“脊”来还是“髋”往:外科治疗老年退行性髋-脊综合征难点探究
2017-05-17 文章来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科 王冰(骨科在线脊柱专业编委会副主编) 点击量:3298 我要说
编者按
髋-脊综合征(Hip-Spine syndrome,HSS),由加拿大多伦多大学的两位脊柱外科大师Macnab 和Offierski于1983年首次描述。多发生在老年人群,病因主要为退变,亦有痛风、软骨钙沉积和血色沉着病等继发因素。
临床上患者疼痛的症状可来源于脊柱、髋或两者皆有,鉴别有时较为困难,容易误诊、漏诊。此外,脊柱-骨盆-髋关节的病理及运动状态可互相影响,外科决策如只关注局部,忽略整体平衡变化,往往会降低临床疗效,甚至带来严重并发症。
因此,作者通过文献复习和分享自身的病例体会,旨在为骨科同道们临床上诊治退行性髋-脊综合征提供借鉴。
髋-脊综合征分型 Offierski and Spine,1983
1. 单纯型(Simple,疼痛来源于脊柱或髋)
2. 复杂型(Complex,疼痛来源于脊柱和髋)
3. 继发型(Secondary,髋关节挛缩,图1和2)
外科治疗优先权选择参照
1. 疼痛来源(脊柱,髋,脊/髋)
2. 脊柱平衡状况
3. 骨盆运动代偿能力
1.疼痛来源
- 髋关节OA:
• 腹股沟疼痛 (敏感性84.3%,特异性70.3%)
• 臀部疼痛(71%), 膝疼痛(47%,弱)
- 退变性腰椎管狭窄(DLSS):
• 购物车征(Shopping cart sign)
• 腰背痛,神经源性跛行
- 髋关节侧方疼痛 ( 脊柱-髋关节重叠区,诊断困难! )
• 髋关节查体( Devin CJ. J Am Acad Orthop Surg,2012 ):
① 内旋,外旋,log roll,防痛步态,“4”字征
② 撞击或夹击损害( Cam 和 Pincer)
• 脊柱查体:
① 症状>体征(中度狭窄)
② 直腿抬高实验,股神经牵拉实验(特异性弱)
③ 下肢感觉、反射改变
• 影像学检查:
X片,CT,MRI
• 注射实验(Injection):
髋关节注射
① 疼痛可能来源髋
② 影像学不明显OA
③ 50%缓解
④ 敏感性87%,特异性100%
硬膜外注射
① 疼痛可能来源脊柱
② 适合炎性压迫病理反应,缺血性病变不佳
③ ESI不缓解,需行Hip注射
对于单纯型HSS
Case 1(湘雅二医院):
• 女,75岁,右THA 14年,左髋痛14年,腰背痛10年,无跛行和下肢症状
• 查体:- L4/5压叩痛
-左髋“4”字征(+),左股四头肌萎缩
• 手术:左THA(疼痛来源于髋)
对于复杂型HSS
如果先做THA
• Bohl WR, Spine,1979
- 8例THA,15月随访
- 6例出现腰背痛加重和下肢神经症状
- 6例均行腰椎管减压
• Pritchett JW, Clinical Orthopaedics and Related Research,1994
- THA first,2106例
-术后23例foot drop( 排除损伤)
- 21例合并重度腰椎管狭窄症
- 16例行腰椎管减压, 12例恢复
- 5例未减压者无恢复
例:75岁,腰背痛和髋关节OA,术后即刻足下垂
• 神经损害机制:
神经双或单卡压征(Double or Single crush)
• Case 2(湘雅二医院)
-王某某,男,79岁, 反复腰痛8年
- 8月前出现右侧髋外侧明显疼痛,活动受限,伴左侧臀部疼痛并放射至大腿、小腿外侧至足背
-既往史:冠心病, 糖尿病, 脑梗,尿毒症
-体查:脊柱S型侧弯,双下肢感觉减退,右髋关节“4”字征(+),左侧直腿抬高及加强试验(+)
-治疗:先做THA,术后3月左下肢症状加重,不能行走,行局麻下孔镜翻修
• 建议先做THA(复杂型HSS)
- 无明显腰背痛
- 下肢无明显感觉、运动、反射或肌力异常
- 影像学无严重椎管狭窄
- 神经肌电图无神经源性损害
- 二次ESI能缓解DLSS症状
如果先做脊柱手术
THA假体会面临(Sing DC.The Journal Arthroplasty,2016)
• 脱位,松动,假体周围骨折,感染,翻修
• 因而THA之前,需考虑脊柱平衡与骨盆运动代偿能力
2. 脊柱平衡状况
需关注骨盆入射角(PI)对髋关节影响
• Riviere C. Orthopaedics and Traumatology 2017
-PI<40°, 属低PI,髋臼外展角大(髋臼I型)
-40°<PI<60°,属中PI,髋臼外展角中(髋臼II型)
-PI>60°, 属高PI,髋臼外展角小(髋臼III型)
-假体安放髋臼外展角需参照不同个体PI大小
3.骨盆运动代偿能力
要分析脊-骨盆-髋病理状态相互影响(矢状面)
• Phan D. Bone and Joint J,2015
脊-骨盆-髋四种互动类型
- 柔韧平衡型(Flexible and balance, F/B型)
⁕ 站坐不受限,THA外展角和前倾角设计参照标准
Case 3 (湘雅二医院)
- 王某某,女,63岁,反复腰痛10年
- 3个月前加重并出现右侧臀部疼痛,沿右侧大腿、小腿后侧及外侧放射,右侧为甚,伴间歇性跛行(50米)。
- 体查: L4/5及右髋部压叩痛,右下肢感觉减退,右髋关节活动明显受限,双侧直腿抬高及加强试验(-),右侧4字征(+),右侧托马斯征(+)
- 诊断:L4/5滑脱症合并右侧髋关节OA
- 治疗:先行脊柱减压融合,2年后行右侧THA,随访疗效满意。
- 僵硬平衡型(Rigid and balance, R/B型)
⁕ 长节段融合到骶骨
⁕ 坐位骨盆后旋受限
AA减少,髋屈曲受限,髋臼前损害,Hip后脱位
THA: AA 15-25°(较为安全)
Case 4 (湘雅二医院)
- 刘某某,女,63岁,脊柱后凸并腰痛20年
- 2年前加重并出现双侧臀部疼痛,沿双侧大腿外侧放射至膝关节,右侧为甚,并间歇性跛行及双下肢麻木感。
- 查体:脊柱S型侧弯,腰椎后凸,双下肢感觉减退,右髋关节活动明显受限,右侧直腿抬高及加强试验(+),双侧4字征(+),双侧托马斯征(+)。
- 腰椎退变性侧凸合并髋关节OA
- 手术:腰椎减压、长节段矫形融合术,2年后右侧THA,随后1年再行左侧THA,右髋随访2年松动进行翻修
- 柔韧不平衡型(Flexible and balance, F/B型)
⁕ 站位骨盆前旋受限
⁕ AA增加,髋后伸受限,髋臼后损害,Hip前脱位
⁕ 治疗:
① 先行脊柱手术,将脊柱变为僵硬平衡型
② 再行THA,减少AA,否则容易造成反复前脱位
- 僵硬不平衡型(Rigid and balance, R/B型)
⁕ 长节段融合到骶骨失代偿
⁕ AA增加,髋后伸受限,髋臼后损害,Hip前脱位
⁕ 治疗:
① 先行脊柱手术,将脊柱变为僵硬平衡型
② 再行THA,减少AA,否则容易造成反复前脱位
总结
•老年人群中HSS应予关注,以减少误诊、误治;
•外科治疗脊柱或髋关节优先权应考量疼痛来源、病理严重程度;
• THA术前应充分了解骨盆旋转和脊柱平衡状况,并根据具体情况设计个体化的髋臼外展角和前倾角,以减少假体相关并发症。