“脊”来还是“髋”往:外科治疗老年退行性髋-脊综合征难点探究

2017-05-17   文章来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科 王冰(骨科在线脊柱专业编委会副主编)    点击量:3298 我要说

编者按

髋-脊综合征(Hip-Spine syndrome,HSS),由加拿大多伦多大学的两位脊柱外科大师Macnab 和Offierski于1983年首次描述。多发生在老年人群,病因主要为退变,亦有痛风、软骨钙沉积和血色沉着病等继发因素。

临床上患者疼痛的症状可来源于脊柱、髋或两者皆有,鉴别有时较为困难,容易误诊、漏诊。此外,脊柱-骨盆-髋关节的病理及运动状态可互相影响,外科决策如只关注局部,忽略整体平衡变化,往往会降低临床疗效,甚至带来严重并发症。

因此,作者通过文献复习和分享自身的病例体会,旨在为骨科同道们临床上诊治退行性髋-脊综合征提供借鉴。

髋-脊综合征分型 Offierski and Spine,1983

1. 单纯型(Simple,疼痛来源于脊柱或髋)

2. 复杂型(Complex,疼痛来源于脊柱和髋)

3. 继发型(Secondary,髋关节挛缩,图1和2)

外科治疗优先权选择参照

1. 疼痛来源(脊柱,髋,脊/髋)

2. 脊柱平衡状况

3. 骨盆运动代偿能力

1.疼痛来源

- 髋关节OA:

• 腹股沟疼痛 (敏感性84.3%,特异性70.3%)

• 臀部疼痛(71%), 膝疼痛(47%,弱)

- 退变性腰椎管狭窄(DLSS):

• 购物车征(Shopping cart sign)

• 腰背痛,神经源性跛行

- 髋关节侧方疼痛 ( 脊柱-髋关节重叠区,诊断困难! )

• 髋关节查体( Devin CJ. J Am Acad Orthop Surg,2012 ):

内旋,外旋,log roll,防痛步态,“4”字征

② 撞击或夹击损害( Cam 和 Pincer)

• 脊柱查体:

① 症状>体征(中度狭窄)

② 直腿抬高实验,股神经牵拉实验(特异性弱)

③ 下肢感觉、反射改变


• 影像学检查:

X片,CT,MRI


• 注射实验(Injection):

髋关节注射

① 疼痛可能来源髋

② 影像学不明显OA

③ 50%缓解

④ 敏感性87%,特异性100%

硬膜外注射

① 疼痛可能来源脊柱

② 适合炎性压迫病理反应,缺血性病变不佳

③ ESI不缓解,需行Hip注射


对于单纯型HSS

Case 1(湘雅二医院):

• 女,75岁,右THA 14年,左髋痛14年,腰背痛10年,无跛行和下肢症状

• 查体:- L4/5压叩痛

    -左髋“4”字征(+),左股四头肌萎缩

• 手术:左THA(疼痛来源于髋)

对于复杂型HSS

如果先做THA

• Bohl WR, Spine,1979

- 8例THA,15月随访

- 6例出现腰背痛加重和下肢神经症状

- 6例均行腰椎管减压

• Pritchett JW, Clinical Orthopaedics and Related Research,1994

- THA first,2106例

-术后23例foot drop( 排除损伤)

- 21例合并重度腰椎管狭窄症

- 16例行腰椎管减压, 12例恢复

- 5例未减压者无恢复

例:75岁,腰背痛和髋关节OA,术后即刻足下垂


• 神经损害机制:

神经双或单卡压征(Double or Single crush)


• Case 2(湘雅二医院)

-王某某,男,79岁, 反复腰痛8年

- 8月前出现右侧髋外侧明显疼痛,活动受限,伴左侧臀部疼痛并放射至大腿、小腿外侧至足背

-既往史:冠心病, 糖尿病, 脑梗,尿毒症

-体查:脊柱S型侧弯,双下肢感觉减退,右髋关节“4”字征(+),左侧直腿抬高及加强试验(+)

-治疗:先做THA,术后3月左下肢症状加重,不能行走,行局麻下孔镜翻修

建议先做THA(复杂型HSS)

- 无明显腰背痛

- 下肢无明显感觉、运动、反射或肌力异常

- 影像学无严重椎管狭窄

- 神经肌电图无神经源性损害

- 二次ESI能缓解DLSS症状


如果先做脊柱手术

THA假体会面临(Sing DC.The Journal Arthroplasty,2016)

• 脱位,松动,假体周围骨折,感染,翻修

• 因而THA之前,需考虑脊柱平衡骨盆运动代偿能力


2. 脊柱平衡状况

需关注骨盆入射角(PI)对髋关节影响

• Riviere C. Orthopaedics and Traumatology 2017

-PI<40°, 属低PI,髋臼外展角大(髋臼I型)

-40°<PI<60°,属中PI,髋臼外展角中(髋臼II型)

-PI>60°, 属高PI,髋臼外展角小(髋臼III型)

-假体安放髋臼外展角需参照不同个体PI大小


3.骨盆运动代偿能力

要分析脊-骨盆-髋病理状态相互影响(矢状面)

• Phan D. Bone and Joint J,2015

脊-骨盆-髋四种互动类型

- 柔韧平衡型(Flexible and balance, F/B型)

⁕ 站坐不受限,THA外展角和前倾角设计参照标准


Case 3 (湘雅二医院)

- 王某某,女,63岁,反复腰痛10年

- 3个月前加重并出现右侧臀部疼痛,沿右侧大腿、小腿后侧及外侧放射,右侧为甚,伴间歇性跛行(50米)。

- 体查: L4/5及右髋部压叩痛,右下肢感觉减退,右髋关节活动明显受限,双侧直腿抬高及加强试验(-),右侧4字征(+),右侧托马斯征(+)

- 诊断:L4/5滑脱症合并右侧髋关节OA

- 治疗:先行脊柱减压融合,2年后行右侧THA,随访疗效满意。

- 僵硬平衡型(Rigid and balance, R/B型)

⁕ 长节段融合到骶骨

⁕ 坐位骨盆后旋受限

AA减少,髋屈曲受限,髋臼前损害,Hip后脱位

THA: AA 15-25°(较为安全)


Case 4 (湘雅二医院)

- 刘某某,女,63岁,脊柱后凸并腰痛20年

- 2年前加重并出现双侧臀部疼痛,沿双侧大腿外侧放射至膝关节,右侧为甚,并间歇性跛行及双下肢麻木感。

- 查体:脊柱S型侧弯,腰椎后凸,双下肢感觉减退,右髋关节活动明显受限,右侧直腿抬高及加强试验(+),双侧4字征(+),双侧托马斯征(+)。

- 腰椎退变性侧凸合并髋关节OA

- 手术:腰椎减压、长节段矫形融合术,2年后右侧THA,随后1年再行左侧THA,右髋随访2年松动进行翻修

- 柔韧不平衡型(Flexible and balance, F/B型)

⁕ 站位骨盆前旋受限

⁕ AA增加,髋后伸受限,髋臼后损害,Hip前脱位

⁕ 治疗:

 ① 先行脊柱手术,将脊柱变为僵硬平衡型

 ② 再行THA,减少AA,否则容易造成反复前脱位


- 僵硬不平衡型(Rigid and balance, R/B型)

⁕ 长节段融合到骶骨失代偿

⁕ AA增加,髋后伸受限,髋臼后损害,Hip前脱位

⁕ 治疗:

① 先行脊柱手术,将脊柱变为僵硬平衡型

② 再行THA,减少AA,否则容易造成反复前脱位

总结

•老年人群中HSS应予关注,以减少误诊、误治;

•外科治疗脊柱或髋关节优先权应考量疼痛来源、病理严重程度;

• THA术前应充分了解骨盆旋转和脊柱平衡状况,并根据具体情况设计个体化的髋臼外展角和前倾角,以减少假体相关并发症。

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