前言

临床上常常遇见单侧或双侧颈肩部及上肢疼的痛患者，此类患者往往由于病因不清而难以确诊。

据文献报道患颈、肩、上肢痛人数的比例为34.9%--45.9%。 Chen Beifeng, Li Linlin et al.Prevalence and characteristics of chronic body pain in China: a national study .[J] SpringerPlus ,(2016) 5(1):938-944.

颈、肩、上肢痛是一种临床多见，病因多样，诊断困难，能够引起颈、肩、上肢疼痛或麻木的综合征。

颈、肩、上肢痛可由许多重叠病因引起，从解剖结构上可以分为神经性、肌肉骨胳性、血管性、其他类型(肿瘤、感染)。

由于学科细分化，颈、肩、上肢痛相关疾病复杂化，临床专科医师明确诊断颈、肩、上肢痛相关疾病相对困难。

吉林大学中日联谊医院为了进一步落实“以患者为中心、一站式服务、规范化、个体化治疗方案”的理念,为患者设计最佳诊疗方案，确保最佳疗效;同时有助于提升学科的诊疗能力和学术水平;促使医、教、研、健康管理真正融合，以推动医学科学进步为目标，于2014年4月17日成立吉林大学中日联谊医院“颈肩上肢痛多学科疑难病会诊平台”。

该平台由具有高级职称的骨科(脊柱外科)、手外科、风湿免疫科、神经内科、血管外科、疼痛科专科医师组成固定的核心团队。团队专家提供一站式面对面的会诊，免去患者反复排队挂号辗转多个科室的烦恼。

一、对象

2014年4月至2017年3月，按照纳入标准，吉林大学中日联谊医院颈肩上肢多学科会诊平台共诊治350余例初诊患者。

纳入标准：

1.病情复杂需多科专家协同诊断治疗的患者;

2.门诊病人所患疾病诊断较为明确，但病情涉及多学科、多系统、多器官需要多个专科协同诊疗者;

3.在同一专科就诊三次以上或在多个专科就诊仍未确诊断或诊疗效果不佳的患者;

4.已在多家医院就诊，病情复杂，患者或其家属主动要求进行多科综合诊治者。

2015年7月至2017年3月共91例完善的病例资料。

二、一般资料

本组病例共计91人 ，男：41人 女：50人 。最大年龄75岁，最小年龄17岁，平均年龄50.4岁。病史最短5天，病史最长30年，病史平均25.3个月。

三、方法

颈肩上肢多学科会诊平台核心团队专家对就诊患者系统查体，包括上肢主要肌群肌力、感觉、反射、病理征及压颈试验、椎间孔挤压试验、横突压痛试验、斜角肌挤压试验、胸小肌挤压试验、锁骨上叩击试验、上臂缺血(ROOS)试验、Tinel征等特殊检查。

所有患者均行颈椎正侧双斜位平片，部分患者行头部头颅MRI、颈椎MRI、臂丛神经MRI、双上肢肌电图、浅表局部彩超、前中斜角肌诊断性封闭。

四、结果

4.1 年龄分布

17—30岁11人(12.09%)，男：6人(6.59%)， 女：5人(5.49%)。31—50岁31人(34.07%)，男：13人(14.29%)，女：18人(19.78%)。51—70岁43人(47.25%)，男：18人(19.78%)， 女 ：25人(27.47%)。71—75岁6人(6.59%)男：4人(4.40%)，女：2人(2.20%)。

4.2 骨科诊断

五、讨论

神经根型颈椎病是引起颈肩上肢痛最常见的原因之一，也是脊柱外科医师面临的常见病、多发病。随着我国人口老龄化,颈椎病发病人数明显增加,神经根型颈椎病作为发病率最高的类型，占所有颈椎病的60%。王英杰 神经根型颈椎病手术治疗技术及预后因素分析 [D] 上海 第二军医大学 2015

大部分神经根型颈椎病患者依据病史、症状、体征、影像学检查可得到明确诊断，CSR的发病年龄常在40-50岁，男性多于女性。吸烟、重体力劳动、驾驶员、颈椎外伤是患CSR的危险因素。

体格检查是诊断神经根型颈椎病不可少步骤，Spurling test是最常见的试验，据文献报道，Spurling test的敏感性在30%-100%，准确性在75%-100%。Yer S , Kim HJ . Cervical radiculopathy [J] Curr Rev Musculoskelet Med 2016,9(3):272–280 .Corey DL, Comeau D, Cervical Radiculopathy. [J] Med Clin N Am 98 2014,98(4):791–799.

颈椎CT有助于CSR的诊断，若颈椎CT仍难以确诊，颈椎MRI是一种很好的补充检查，据报道颈椎MRI对颈椎病的敏感性大于90%。Bokshan S L., DePasse JM, Eltorai,AE,et al. An Evidence-Based Approach to Differentiatingthe Cause of Shoulder and Cervical Spine Pain . [J] American Journal of Medicine, 2016,129(9):913-918.

对于一些复杂的病例常常需要和周围伸进卡压相互鉴别，诸如TOS、肘管综合征、腕管综合征等。

1956年peetetal报道了TOS是因颈肋、第一肋、锁骨、斜角肌等因素在胸廓出口处压迫锁骨下动、静脉和臂丛神经而产生的颈肩部疼痛不适，酸胀无力或肌力减弱，感觉麻木或疼痛，抬举上肢沉重，或者向肘部、前臂及手的尺侧放射疼痛症候群。Peet RM, Henriksen JD, Anderson TP,et al.Thoracic-outlet syndrome:Evaluation of a therapeutic exercise program. [J] Proc Staff Meet Mayo Clin 1956;31(9):281-287.

神经型TOS约90%--95%。静脉型TOS约有3%--5%，动脉型TOS约有1%。85%--90%的神经型TOS是压迫臂丛神经下干引起的。Atasoy E: A hand surgeon’s further experience with thoracic outlet compression syndrome. [J] Hand Surg Am .2010,35(9):1528-1538.

据Sandersetal报道，神经型TOS 98%的患者有上肢感觉异常，88%的患者有颈部疼痛，26%的患者有环、小指感觉异常。Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM.Diagnosis of thoracic outlet syndrome. [J].Vasc Surg 2007,46(3):601-604.

前中斜角肌诊断性封闭对TOS与神经根型颈椎病相互鉴别有重要意义。杨惠光、高兴平、陈德松 神经根型颈椎病与胸廓出口综合征137例诊治体会 [J]南通医学院学报 2003 23(3):316-317

肘管综合征常常引起尺神经支配区的感觉、肌力变化。纸试验阳性和尺神经沟处Tinel征阳性对肘管综合征诊断有重要意义。腕管综合征常常引起正中神经支配区感觉、肌力变化。腕部正中神经Tinel 征阳性、phalen征阳性对腕管综合征诊断有帮助。肌电图对肘管综合征、腕管综合征、CSR的鉴别诊断有重要意义。Kuijper B. Degenerative cervical radiculopathy: diagnosis and conservative treatment.A review [J] Eur J Neurology 2009, 16(1): 15–20

六、结论

1.颈肩上肢痛患者好发于中老年人，并且以女性患者居多。

2.复杂性颈肩上肢痛患者往往不是单一诊断，常常是双诊断或多诊断。

3.颈、肩、上肢痛相关疾病涉及到骨科、手外科、神经内科、疼痛科、血管外科及免疫风湿科等多科室，因此颈肩上肢多学科会诊平台有助于诊治颈肩上肢痛相关疾病。

多学科会诊现场