靠谱还是不靠谱?——侧方腰椎椎体间融合术间接减压的证据和争议

2017-07-27   文章来源:上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科   作者:吴文坚(骨科在线微创专业副主编) 点击量:35 我要说

编者按:

腰椎融合术在临床上已经被证明是治疗腰椎退行性疾病的一种良好的办法,经侧方腰椎椎间融合术是近年来出现的一种新的微创经侧方入路的腰椎融合技术。然而,腰椎侧方椎体间融合术是否可以达到有效的间接减压效果,不少临床医生仍然存在争议和疑虑。上海交通大学医学院附属瑞金医院脊柱外科团队,从2014年开始开展腰椎XLIF和OLIF手术治疗腰椎退变性疾病。侧方腰椎椎体间融合术间接减压是否可靠,文章引用大量的数据分析并分享了临床经验,给予了详尽而清晰的回答。

腰椎退变性疾病的手术治疗内容包括神经减压、固定和融合、恢复脊柱的排列等,对于多数患者来说,解除神经压迫是保证患者手术疗效的基础。神经减压有直接减压间接减压两种方式。直接减压通过切除压迫神经结构的骨头、韧带和椎间盘等结构而解除神经压迫,这种方式直接而有效,但是也可能并发神经损伤、硬模撕裂、硬膜外血肿、硬膜外粘连和医源性不稳定等问题。而间接减压则无需切除压迫的组织,可以通过椎体间牵开、改善脊柱的排列等方法达到解除神经压迫的目的。

腰椎侧方椎体间融合术包括经腰大肌入路的XLIF/DLIF经腰大肌前方的OLIF术,该手术通过侧方植入较大的椎体间融合器,可以恢复椎间隙高度,增加椎间孔的高度,从而解除神经根的压迫,缓解根性疼痛;同时还可以缓解椎间盘的膨出,减少肥厚黄韧带的皱褶,从而增加椎管的容积;此外,植入cage以后可以改善腰椎滑脱和脊柱排列而进一步获得间接减压[1]。然而,腰椎侧方椎体间融合术没有直接暴露、减压后方的硬膜和神经根,是否可以达到有效的间接减压效果,不少临床医生仍然存在争议和疑虑。

World Neurosurgery杂志在2017年5月份发表了一项由美国康奈尔大学Lang等人完成的系统综述,对于腰椎侧方椎体间融合术间接减压的文献进行了较为全面的分析[2]。根据他们的统计和分析结果,XLIF手术以后腰椎椎间孔面积平均增加31.6mm2(36%),椎间孔高度平均增加4.3mm(30%),手术侧和对侧并无显著差异,XLIF对于椎间孔狭窄的改善显著。椎管面积和直径分别平均增加28.5mm2(25%)和2.4mm(33%),XLIF间接减压中央椎管狭窄的放射学结果不一致,Elowitz等报道XLIF术后硬膜囊前后径增加54%,横径增加48%,横截面积平均增加143%(-10.4~+495%),他们同时发现,即使椎管面积只有一定程度增大的患者,临床结果也有明显的改善[3]。Fujibayashi等报道OLIF术后硬膜囊横截面积从99.6cm2增加到134.3cm2[4]。对于侧隐窝狭窄的数据较为缺乏,Oliveira等测量了小关节下直径,这可能可以替代作为侧隐窝直径的指标,他们发现两侧小关节下直径分别增加38%和46%[5]研究表明,对于椎间孔狭窄的患者,XLIF间接减压的放射学证据确切,而对于中央椎管狭窄和侧隐窝狭窄,结果相对不一致。

从临床结果来看,多数研究表明对于椎间孔狭窄的患者,XLIF手术可以明显改善患者的临床症状,包括腰痛、腿痛及患者的功能。Oliveira等报道有9.5%患者需要再次手术进行后方的直接减压和固定,他们认为,对于侧隐窝和椎间孔骨赘患者仅仅通过椎间隙牵开和融合是不够的,对于先天性椎管狭窄或短椎弓根、小关节明显肥大、非包容性椎间盘突出或椎间盘钙化、终板后方骨赘形成而影响侧隐窝等患者应该考虑进行直接的减压。而根据美国康奈尔大学Roger Hartl团队的经验,对于严重的中央椎管狭窄、再次手术和严重的多节段疾病患者,他们常规在XLIF手术同时进行后路减压,但多数患者仅仅为了确认间接减压是否充分,而且很难判定这些患者临床结果改善来自于间接减压还是直接减压[2]。Kim等报道XLIF术后有60%患者需要再次进行后路手术直接减压,这些患者多数为椎间孔高度和前凸改善不佳的患者[6]

理论上说,手术椎间隙撑开越大,间接减压的效果越好,而植骨块或cage下沉可能影响间接减压的效果。XLIF/OLIF可以植入较大的cage,植骨面积较大,cage放在比较坚硬的椎体骨骺环上,cage更加稳定,相对于TLIF/PLIF cage,假体下沉几率明显下降。然而Tohmeh等报道,即使局部加用小钢板或者后路加用椎弓根螺钉固定,仍然有20%患者XLIF术后即刻出现假体下沉1mm或以上,5%患者下沉4mm或以上,术后12个月有62%患者出现假体下沉1mm或以上,有24%患者下沉4mm或以上[7]。术中仔细操作保护好终板,选择合适大小的cage是减少cage下沉的基础。有作者建议选用较为宽大的cage(26mm),从而减少cage下沉[8]

另外一个可能限制间接减压的因素是小关节严重退变,坚硬的后方结构可能会限制韧带的牵开。Elowitz等他们认为对于严重的小关节肥大不适用单纯XLIF进行间接减压[3]。然而也有研究表明,小关节退变并不影响XLIF间接减压的效果[9]

上海交通大学医学院附属瑞金医院脊柱外科团队从2014年开始开展腰椎XLIF和OLIF手术治疗腰椎退变性疾病。我们的经验表明,植入XLIF/OLIF cage以后,腰椎椎间隙高度、椎间孔高度和椎管横截面积均有明显改善,同时可以明显改善腰椎滑脱和脊柱侧弯等畸形,对于腰椎间孔狭窄和侧隐窝狭窄引起的下肢疼痛间接减压效果满意。对于腰椎中央椎管狭窄和腰椎间盘中央型突出/钙化患者,我们持相对谨慎的态度,采取分期手术的方式,第一期植入OLIF/XLIF以后再次评估患者的畸形和神经减压的情况再决定是否需要再次手术进行直接减压,我们发现腰椎中央椎管狭窄和腰椎间盘中央型突出/钙化患者植入OLIF/XLIF后椎管容积也有一定程度的改善,但并不非常满意,然而绝大多数患者临床症状均获得满意的缓解而无需进行后路直接减压。对于这些患者,如果要进行一期的手术治疗,则应该考虑同时进行后路椎管探查确认间接减压是否充分有效,至少在术前应该告知患者间接减压失败的可能。由于存在cage下沉和移位可能导致间接减压失败,我们仍建议在OLIF/XLIF同时应该加用前方小钢板固定或后路椎弓根螺钉、皮质骨螺钉等固定。

参考文献

1. Johnson, R.D., et al., Pelvic parameters of sagittal balance in extreme lateral interbody fusion for degenerative lumbar disc disease. J Clin Neurosci, 2013. 20(4): p. 576-81.

2. Lang, G., et al., Potential and Limitations of Neural Decompression in Extreme Lateral Interbody Fusion-A Systematic Review. World Neurosurg, 2017. 101: p. 99-113.

3. Elowitz, E.H., et al., Evaluation of indirect decompression of the lumbar spinal canal following minimally invasive lateral transpsoas interbody fusion: radiographic and outcome analysis. Minim Invasive Neurosurg, 2011. 54(5-6): p. 201-6.

4. Fujibayashi, S., et al., Effect of indirect neural decompression through oblique lateral interbody fusion for degenerative lumbar disease. Spine (Phila Pa 1976), 2015. 40(3): p. E175-82.

5. Oliveira, L., et al., A radiographic assessment of the ability of the extreme lateral interbody fusion procedure to indirectly decompress the neural elements. Spine (Phila Pa 1976), 2010. 35(26 Suppl): p. S331-7.

6. Kim, S.J., et al., Clinical and radiological outcomes of a new cage for direct lateral lumbar interbody fusion. Korean J Spine, 2014. 11(3): p. 145-51.

7. Tohmeh, A.G., et al., Radiographical and clinical evaluation of extreme lateral interbody fusion: effects of cage size and instrumentation type with a minimum of 1-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976), 2014. 39(26): p. E1582-91.

8. Lang, G., et al., Elimination of Subsidence with 26-mm-Wide Cages in Extreme Lateral Interbody Fusion. World Neurosurg, 2017. 104: p. 644-652.

9. Navarro-Ramirez, R., et al., Are Locked Facets a Contraindication for Extreme Lateral Interbody Fusion? World Neurosurg, 2017. 100: p. 607-618.

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