名家论著 | 林华:重视骨质疏松人群的健康管理

2017-08-31   文章来源:中华健康管理学杂志2017年第4期,参考文献略   作者:林 华 点击量:1294 我要说

林 华

南京大学医学院附属鼓楼医院骨科主任医师,南京市代谢性骨病防治研究中心主任。国际骨质疏松基金会科学顾问委员会(IOF-CSA)委员、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会副主任委员、中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组组长、中华医学会骨科分会骨质疏松专业组副组长、中国医师协会骨科分会骨质疏松委员会副主任委员、国家食品药品监督管理总局新药评审委员会委 员;《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》副总编,《中华骨科杂志》《中华健康管理杂志》《美国骨与矿盐研究杂志JBMR中文版》《中国骨科临床与基础研究杂志》编委。

1985年南京医科大学医学系毕业,1988年澳大利亚皇家墨尔本大学研究生院学习,1991年取得英联邦职业医师资格,先后在澳大利亚皇家墨尔本大学医学院附院骨科,美国加州大学医学院旧金山分院附院骨关节病中心和日本岛根大学医学院附院骨科工作。

专业从事骨关节病(骨质疏松,骨关节炎),骨坏死,不明原因骨骼关节疼痛,多发性骨折,青少年骨骼发育障碍等骨关节疾病临床诊治和研究。

1988年来,主编著作6部,参编18部,以第一作者或通讯作者发表学术论文276篇,获得国家、部、省市各级科研项目共16项,获奖13项。

骨质疏松症(osteoporosis)是以骨量低下、骨组织微结构损坏、骨脆性增加和易发生骨折为特征的,最常见的全身性骨骼疾病[1]2003年国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation,IOF)的年度报告指出[2],骨质疏松对人类生命质量的影响超过了慢性阻塞性肺疾病、卒中等疾病,已成为全球仅次于心脑血管疾病的最具危害的慢性非传染性疾病(慢病)。在欧美国家,年龄50岁以上的绝经后女性,骨质疏松性骨折的发生率超过了乳腺癌、卒中和心肌梗死的总和。2013年IOF的年度报告更加惊人,截止到2012年,全球每3秒就有1例骨质疏松性骨折发生[3]

骨质疏松症同样是我国面临的重要公共健康问题。2003-2006年一项全国流行病学调查显示,我国50岁以上人群骨质疏松症的患病率女性为20.7%,男性为14.4%。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出。据该研究估算,2006年我国骨质疏松症患者已达6 944万,骨量减少者已超过2亿人[4]。近年来我国骨质疏松性骨折的发生率呈显著上升趋势,预计在未来几十年中国人骨质疏松性骨折发生率仍将处于高增长期,主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)在2015年约为269万例次、2035年约为483万例次、到2050年约达599万例次[5]

骨质疏松可发生于任何年龄,但多见于绝经后女性和老年男性。该病分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松(Ⅰ型)、老年性骨质疏松(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)。绝经后骨质疏松一般发生在女性绝经后5~10年内;老年骨质疏松一般指70岁后发生的骨质疏松;特发性骨质疏松主要发病对象为青少年,病因尚不明确。继发性骨质疏松指由任何影响骨代谢的疾病,和(或)药物及其他明确病因导致的骨质疏松。骨质疏松发生的不可控危险因素包括种族、年龄、性别、遗传等,可控危险因素有:低体重,性激素低下,吸烟,过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等,体力活动不足,饮食中钙和维生素D缺乏(缺少光照或摄入少),有影响骨代谢的疾病或药物应用等。其中不良的生活方式、钙及维生素D摄入不足和缺乏运动是骨量减少,进而发展成骨质疏松的重要原因[6]

骨质疏松,尤其是骨质疏松性骨折给现代社会带来了严峻的经济学挑战。2002年,美国的统计分析发现,骨质疏松性骨折的总花费达200亿美元[7];欧洲的研究结果表明,骨质疏松性骨折给社会带来的直接经济损失到2025年将达370亿欧元[8]。2009年IOF的年度报告指出,2006年在中国仅髋部骨质疏松性骨折花费已达16亿美元(约128亿人民币)[9],预计到2020年该项花费将达125亿美元(约1020亿人民币),到2050年将达到令人难以想象的2650亿美元(约20200亿人民币)[5]

骨质疏松及其骨折是可防可治的,有的放矢的早期危险因素评估,科学的生活方式干预及专业的临床诊治,可有效延缓骨质疏松的发生和预防骨质疏松性骨折与再骨折[6]

一、骨质疏松人群健康管理的作用与价值

自身的生活思维和生活行为对健康十分重要,而影响健康的主要因素很多为可控因素。健康管理的重要价值在于,应用科学的理念和正确的行为,加强可控因素的风险干预以提高健康人群的生活质量,有效改善高危人群病前状态[10]。就慢病而言,慢病前期状态(病前状态)与临床疾病有着质的不同,绝大多数情况下通过积极有效的健康管理干预,可使慢病前期状态逆转,而一旦慢病前期状态发展进入临床疾病时,则需长期治疗且难以治愈。健康管理生活方式调控不仅可纠正慢病的前期状态,对于那些接受药物治疗的高血压、糖尿病和骨质疏松等慢病患者同样具有明显的改善作用[11]。关于骨质疏松及其高危人群的健康管理尚未像高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病和糖尿病的健康管理那样受到重视,但随着人们对骨质疏松及其骨折危害的认识不断加深,尤其是骨质疏松性骨折的患者人群急剧增加,骨质疏松健康管理的重要作用将日益显现。研究表明,有目的、有计划地针对骨质疏松及其高危人群的健康管理措施,能有效改善患者的骨骼健康状态,预防和干预骨质疏松症[12]

二、骨质疏松人群健康管理的特点与概要

近年来健康管理已逐渐得到社会各界的重视,但定位尚不清晰,健康管理从业者更加关注健康风险的评估,而健康风险的控制和干预这一健康管理的核心内容有待深入开发和拓展。同时,绝大多数的临床医师甚至认为自己的工作与健康管理没有直接联系。值得强调的是,健康管理是通过健康风险的评估和控制,达到风险预防、疾病诊治和健康维护的目的。其基本策略包括健康需求管理、生活方式管理、疾病诊治管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的群体健康管理等多方面内容。就我国目前的现状而言,骨质疏松人群的健康管理主要包括,骨骼健康的需求管理、健康及高危人群的生活方式管理和骨质疏松及其骨折的疾病管理。

1.骨质疏松健康管理的架构

(1)健康骨骼维护[11]:管理重点为依据不同性别,在各个年龄段的生活方式管理;

(2)骨量减少干预[12]:骨量减少为骨质疏松的病前状态,亦是高骨折发生率时期,管理重点为生活方式干预、防跌倒干预和预防药物应用;

(3)骨质疏松诊治[12]:管理重点为骨质疏松的疾病状态,疾病管理强调评估、诊断、治疗,以及药物应用有效性、依从性、安全性的疾病干预;

(4)骨质疏松性骨折干预[13]:管理重点为骨质疏松并发症状态、疾病管理、再骨折预防。

2.骨质疏松健康管理的原则

不同对象的可控因素管理须根据不同个体(年龄、性别)、不同疾病类型[原发性骨质疏松(绝经后骨质疏松、老年性骨质疏松)、继发性骨质疏松(源于疾病或药物所致的骨质疏松)]、不同健康状况(健康人群、高危人群与疾患者群)、不同空间[社区(健康及高危人群)、医院(疾患者群)]而制订管理目标。

3.骨质疏松健康管理的策略

针对骨质疏松健康管理不同需求,可采用预期管理和目标管理。预期管理是指通过对管理评估方法的界定、对干预时机调整所应具备条件的解释,有效引导、协调和稳定预期,求效果最大,副作用最小;该模式注重管理的连续性和延续性,强调过程管理。目标管理是指目标具体明确、评价标准量化、措施协同可行、完成时限可期,即“SMART”原则:具体(specific),量化(measurable),可实现(attainable),相关性(relevant),时限性(time-bound)共同组成。该模式注重管理的目标,强调结果的获得。

骨质疏松人群健康管理策略[11-14]

(1)骨骼健康需求管理:采用目标管理,针对需求开发与创新;

(2)生活方式管理:采用预期管理,针对骨骼健康维护展开,注重过程,强调健康的全程管理;

(3)骨质疏松疾病管理:采用目标管理,针对骨质疏松的诊断和治疗,注重疾病诊治结果。

当然预期管理也好,目标管理也罢,它们是相对的,并非绝对。在某些时段它们可彼此互相转换,以期达到最佳管理效果。

4.骨质疏松健康管理的分级管理与全程干预

骨质疏松人群的健康管理应根据不同对象,因人而异,即所谓的分级管理,管理对象可分为健康人群、高危人群、疾患者群、骨折人群;但骨质疏松的健康管理干预却强调全程化,全程干预包括教育、筛查、评估、生活方式调控、疾病诊断、疾病治疗。

5.骨质疏松健康管理的主要方法

(1)评估:骨质疏松风险因素常用的评估方法包括IOF骨质疏松症风险1min测试,亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians,OSTA),骨质疏松性骨折的风险预测(fracture riskassessment tool,FRAX),超声骨测量(quantitative ultrasound system,QUS),双能X线骨密度吸收测定(dual energy x-ray absorptiometry,DXA),骨转换生化标志物(biochemical markers of bone turnover,BMBT)等。

(2)教育:虽然骨质疏松的危害十分严重,但相关基础知识和专业理论教育却十分匮乏,就骨质疏松健康管理的教育而言,应兼顾骨质疏松及其高危人群和医务人员2个不同层面,开展针对普通人群的科普教育和针对医务人员的骨质疏松诊治的专业技能培训。

(3)生活方式干预:身体健康与生活环境、生活方式、体育锻炼和合理营养有着密切的关系,生活方式管理是通过健康促进技术,比如行为纠正和健康教育,来促使人们避免不良行为,减少健康危险因素对健康的损害,预防疾病,维护健康。

生活方式的干预技术在健康管理中举足轻重。主要技术包括:关键谈话:教育引导传递知识,确立态度,改变行为;正向激励:通过正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚等措施进行行为矫正;技能训练:通过一系列的参与式训练与体验,培训个体行为矫正,促进个体改变不良健康行为。单独应用或联合应用这些技术,将有利于健康生活方式的形成和维持。

骨质疏松干预的生活方式管理,是以个体为自我核心,强调个人选择行为方式的预期导向和过程管理[11-12,14]

特 点

以个体为中心,强调个人对骨骼健康的责任和作用;

以骨质疏松及骨折预防为主,有效整合三级预防;

注重与健康教育、骨质疏松临床诊治等其他健康管理策略联合。

其中膳食营养(钙和维生素D1,蛋白质、牛奶、盐)、体力活动(抗阻运动)、吸烟、饮酒、碳酸饮料、精神压力等是生活方式管理的重点[15-16]

(4)疾病干预

疾病管理包含了人群识别、循证医学的指导、医务人员协调运作、患者自我管理教育、过程与结果的预测和管理以及定期的报告和反馈等众多重要内容。

疾病管理是健康管理的一个主要策略,但一直被回避和忽略。其根本原因在于,绝大多数医生认为,疾病治疗是临床医生的事情,是否需要所谓的管理并不重要。但事实并非如此,慢病干预的疾病管理十分重要。疾病管理的发展历史较长,美国疾病管理协会(Disease Management Association of America,DMAA)对疾病管理的定义是“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与患者沟通的系统,它强调患者自我保健的重要性。

疾病管理支撑医患关系和保健计划,强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化,它以持续性地改善个体或全体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果”。疾病管理强调注重以临床和非临床相结合的干预方式,这两种干预方式共同发挥其积极有效的影响,以预防手段和积极的病例管理作为绝大多数疾病管理中的2个重要组成部分。理想情况下,疾病管理可以预防疾病的恶化并控制昂贵的卫生资源的使用。

骨质疏松疾病管理首先应强调多学科的团队联合,骨质疏松临床诊治涉及的专业包括骨科、内分泌科、老年科、妇产科、放射科及许多内科专业。

疾病管理的临床干预措施主要有3个方面

疾病评估[6]

评估骨骼损害的程度和速度(骨密度、骨转换指标、X线摄片等);交叉学科的跨界思维(骨质疏松涉及多个学科,尤其是由疾病或药物诱发的继发性骨质疏松,所以,临床诊治时必须要兼顾不同系统的评估和干预)。

干预药物[17]

需注意不同药物的作用机制、药物反应、不良反应、依从性、联合用药、药物假期、药物性骨损害等。

骨折管理[18-21]

包括防跌倒、骨折预防、骨折处理,以及骨折联络服务(fracture liaison service,FLS)。

(5)需求管理(requirement management)

需求管理在健康管理中经常被忽略,它是完整健康管理模式中的重要环节。之所以管理需求,是因为只有在有需求的前提下,其他的健康管理项目方可获得成功。

健康需求获取贯穿于整个健康管理周期,需求管理是一个动态的过程,包括:

需求定义(define requirement),需求确认(requirement validate),需求状态(establish requirement state),需求评审(requirement review),需求承诺(requirement consent),需求跟踪(requirement track)和需求变更(requirement change control)多个方面。

骨质疏松人群健康管理的需求管理尚未被重视,但潜力巨大。如何通过专业的健康管理思维去引导和开发,是骨质疏松健康管理下一步的重要工作内容。只有在骨质疏松及其高危人群的健康管理需求得到充分的拓展后,骨骼健康的管理才能全面展开并落到实处。

三、我国骨质疏松健康管理的困惑与展望

目前,实现从单纯体检服务向健康管理医学服务转变是健康管理的重要工作之一[22],虽然关于骨质疏松防治健康管理的研究在全国各地有所开展,但数量和质量总体来看还不理想,如何科学、专业、规范化地认识和深化骨骼健康管理的理念和内涵,即有具体的管理目标、专业化的评估手段、规范化的操作流程、科学的管理策略以及明确的管理结果,是亟待解决的重要问题。

令人欣喜的是,2017年2月,健康骨骼作为国家战略被纳入中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)[23]。规划中强调,要推进全民健康生活方式行动,开展“三减三健”(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)等专项行动,开发推广健康适宜技术和支持工具,增强群众维护和促进自身健康的能力。将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。

中国具有全世界最多的骨质疏松及其风险因素的人群,骨骼健康的干预管理影响到几乎每个家庭。科学规范的骨骼健康管理有极其重要的社会价值和经济价值,亟待广大医疗卫生工作人员及相关技术人员的重视和积极参与。

骨质疏松和高血压、糖尿病一样是现代化社会最常见的慢病,它涉及面宽,患病人群广,社会危害性大。骨质疏松及其高危人群的健康管理,涉及骨骼健康知识教育,骨骼健康行为维护,骨质疏松高危人群干预和骨质疏松患者疾病诊治的全过程,重视并加强骨质疏松及其高危人群的健康管理十分重要且迫在眉睫。如何进一步科学、专业、规范地全面开展骨质疏松人群的健康管理是慢病防控的重要课题。

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