寰枢椎脱位的诊疗思路:北医三院诊治策略及新进展

2021-06-08    点击量:359 我要说

来源:北京大学第三医院骨科

作者:王圣林、王超、闫明、许南方

寰枢椎脱位北医三院诊治策略

寰枢椎脱位根据其发病机制可以分为创伤性、先天性或特发性。临床表现为枕颈交界区疼痛、活动受限、颈脊髓病或者低位颅神经疾病;严重者可以导致四肢瘫痪、呼吸衰竭甚至死亡。

北医三院颅椎组多年来致力于寰枢椎疾病的诊治。依据多年的临床经验总结出针对寰枢椎脱位的北医三院诊治策略;该课题的总结性论文报告了900多例的临床经验、诊治流程及并发症,发表于脊柱外科的顶尖杂志《Spine》。迄今为止,该文是国际上最大宗寰枢椎脱位的病例总结; “北医三院诊治策略”多次被国内外学者引用和分析。

北医三院诊治策略指出,寰枢椎脱位的分类需要依据三个手段:动力位X线片、重建CT及全麻后牵引试验。可分为:不稳定、可复性脱位、难复性脱位及骨性脱位,参考图1。

图1:寰枢椎脱位的分类。术前动力位X线片显示可以复位的诊断为type I(不稳定);术前CT显示骨性融合的诊断为type IV(骨性脱位);术前动力位显示虽有微动但无法复位的,应用术中全麻后牵引试验:麻醉牵引后复位的是type II(可复性脱位)、无法复位的诊断type III(难复性)。

依据上述诊断分类,我们制定了北医三院的治疗策略:

Type I为寰枢椎不稳定,可以直接后路短节段固定融合;Type II为术中麻醉后可复性脱位,后路依靠器械提拉复位;Type III为难复性脱位,需要经口松解术(图2);Type IV为骨性脱位,可直接行骨性压迫的减压术。

图2:经口松解术:第一步松解前方的韧带和肌肉结构;第二步松解寰枢椎侧块关节的粘连和齿突侧方的翼状韧带;第三步松解齿突尖韧带,向下轻轻牵拉齿突、齿突尖可以被拉出。说明松解完成、达到复位。

依据该诊治策略,我们可以为寰枢椎脱位患者制定周密的治疗策略(图3)。截至2020年,依托该策略进行诊治的病人已超过3000例。

图3:女性56岁;寰枢椎脱位合并寰椎枕骨化畸形、脊髓病。经过动力位X片及术中麻醉后牵引试验,诊断为“难复性寰枢椎脱位”(Type III)。行经口寰枢松解+后路C2椎弓根固定、枕颈固定融合术。寰枢椎脱位获得解剖复位、脊髓压迫解除。

参考文献:

Wang S, Wang C, Yan M, Zhou H, Dang G. Novel surgical classification and treatment strategy for atlantoaxial dislocations. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Oct 1;38(21):E1348-56.

寰枢椎脱位的诊疗新进展

“我们不能再等待了,等待就是倒退;因为时代在前进。” 北医三院颅椎组致力于颅椎疾病的简便化和微创化治疗。

新进展一:寰枢椎后路侧块关节松解术

目前北医三院颅椎疾病的诊治策略仍然依托于“北医三院策略”。但随着技术的进步(侧块间松解术、显微镜技术及术中导航技术等),部分难复性寰枢椎脱位的病例可通过单纯后路侧块关节松解、避开经口松解手术。同样可以获得解剖复位。

图4 男性55岁、诊断难复性寰枢椎脱位;经过单纯后路手术(侧块关节松解+植骨+钉棒复位固定术)获寰枢椎复位、融合。术后CT显示寰枢椎解剖复位、侧块关节间骨性融合。

新进展二:寰枢关节融合术的微创化治疗

常规的寰枢椎后路融合术需行颈后部肌肉的剥离。颈后部伸肌及枕下小肌群全部需要剥离,还需要髂骨取骨。术后颈后部轴性疼痛和取骨区的疼痛困扰着患者及术者。近年来,北医三院颅椎组开展了显微镜下经双侧肌肉间隙的寰枢椎融合术。保留了颈后伸肌张力带、同时从C2椎板和棘突根部取少许骨质,植入侧块间隙。

图5:男性22岁;术前诊断齿突不连、寰枢椎不稳定、高位颈脊髓病(脊髓高信号

图6:采用中线切口、显微镜辅助下双侧经肌肉间隙入路、保留伸肌张力带;侧块间植入棘突骨(避免取髂骨);肌肉间隙内行寰枢椎椎弓根钉棒固定

图7:术后第一天出院,切口VAS评分仅为2分;术后4月复查可见寰枢椎解剖复位、侧块间骨融合牢固;脊髓压迫完全解除。

北医三院颅椎组致力于寰枢关节融合术的微创化治疗。该技术的创新点包括:

1. 显微镜辅助下操作,手术切口小;

2. 术中神经保护严格,术中失血少;

3. 保留枕下肌群的伸肌止点,对肌肉功能影响少;

4. 侧块间隙少量植骨即可保证可靠骨性融合、避免了取髂骨的并发症。

该技术适应目前的快速康复理念:

1. 术后疼痛轻微;

2. 不需放置颈后伤口引流;

3. 术后第一天即可出院;

4. 住院总费用更低。

作者简介


王圣林

北京大学第三医院骨科,主任医师、副教授,现任颅椎外科专业组组长。

担任CSRS北美区分会通讯会员;CSRS亚太区分会正式会员及Committee(委员);AO Spine讲师;中国康复医学会骨与关节康复专委会枕颈外科学组副主任委员;中国医师协会骨科医师分会颈椎学组委员;中国医师协会骨科医师分会脊柱功能重建学组委员。

主要研究方向:寰枢关节不稳和脱位的治疗策略、寰枢椎微创化手术、颅椎交界区骨畸形的发病机制与治疗、颅底凹陷症的外科治疗以及寰枢关节旋转畸形(斜颈)的诊治。

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