在严格控制“药占比”（药品收入占医疗总收入的比例）等一系列措施下，很多公立医院人均医疗费用仍然上涨较快。有临床专家认为，降低药占比和控制公立医院快速扩张反而成为医疗费用快速上涨的重要推手。笔者认为，要控制医疗费用快速增长，就要对导致医疗费用不合理上涨的关键因素实施精细化管理，打出一套“组合拳”。

　　事实证明，医疗控费是一项系统工程，需要政府、医方、医保部门乃至患者及家属多方联手。另外，实施有效的医疗控费，还需要医方和医保部门共同转变对疾病和病人的管理理念和管理方式，把管理的“粗放式”变为“精细化”。

　　有效的控费，无异于是对导致医疗费用不合理上涨的关键因素（如价格不合理、服务效率低下、医疗质量不高和医院文化扭曲）实施精细化管理。

　　为让医疗价格回归原位，必须尊重药品价值规律，理顺价格体系，进一步挤出价格水分，让利于民。

　　为提高服务效率，以效率提升质量、降低成本，需要加快完善社区卫生服务制度或全科医生制度，或组建区域性医联体或医疗集团，建立有效的分级医疗和双向转诊制度；大医院内部建立分级诊疗制度、简化诊疗流程等。

　　医生收受红包，是医院文化扭曲的具体表现，也是导致医疗费用不合理上涨的原因之一。这需要加强监督，同时建立能体现医务人员劳动价值的分配激励机制。

　　另外，为提高医疗质量，还应出台一系列约束性举措以及激励性举措，且约束与激励并重，让医方放弃卖药品、卖检查、卖床位的商业行为，转而去卖服务、卖价值、卖满意。约束性举措可包括两方面，一是制定临床行为准则，严格规定住院指征、出院指征、手术指征、转诊指征、大型设备检查指征以及用药指征（包括使用抗生素指征、使用中成药和中药注射液指征、使用进口药和合资药指征、使用静脉点滴指征），并将医生对准则的执行程度与其绩效收入和医保支付挂钩；二是全面引入临床路径，并将其纳入医生、科室和医院绩效考核，且与绩效收入和医保支付挂钩。引入临床路径极具价值，不仅可规范诊疗行为、缩小医生能力差距，还利于加强对疾病和病人的精细化管理，同时也便于对医院、科室和医生的绩效考核、医保支付和社会监督。

　　关于激励性举措的设计，笔者建议：1.尊重价值规律，珍视医务人员的劳动，合理调高医护服务价格，以调动医务人员的工作积极性；2.建立多劳多得、优劳优酬、公平竞争的人员激励制度；3.提高医疗质量，先要让医务人员更重视临床工作，因此医生职称晋升及其绩效考核应向临床倾斜；4.政府对公立医院的补偿方式应改革，要以“奖”为主、以“补”为辅，以此引导医院主动改革，健康发展。例如，可对医疗专科按性价比排名，重奖名列前茅者；也可按医院的“改革魄力指数”（该指数与医院推出的合理改革举措的数量成正比）或“改革智慧指数”（该指数与医院改革的质量或成效成正比），对医院进行排名，并重奖居于前列者；5.医保部门应加强与医院和医生的良性互动，以激励性举措鼓励其自下而上设计和使用能够实现医、患和医保三赢的临床路径。即，可鼓励医院组织各科室专家从患者角度设计临床路径，经讨论和评价后，由医院将设计好的临床路径交由医保部门审核、批准。医保对于质量稳定、性价比高的临床路径给予高报销比例。近来一些大医院所开展的“日间手术”，便是医院与医保部门良性互动的结果，也彰显出医保采购服务的科学性。

　　（作者系清华大学医疗管理研究中心研究员）