摘要 目的：观察全膝关节置换术中使用LCCK人工假体的近期疗效；方法：从2008年11月～2011年10月，对6例(6膝)有胫骨平台骨缺损的膝关节行全膝关节置换术。男1例(1膝)，女5例(5膝)；年龄68～77岁，平均74.6岁。其中退行性骨关节病2例(2膝)，类风湿关节炎1例(1膝)，膝关节置换术后感染二期翻修3例（3膝）。术中测量胫骨平台平均缺损深度17.3 mm，平均截骨10．0 mm，截骨后残余骨缺损平均深度7.3 mm。采用胫骨金属垫片填补胫骨骨缺损。结果：术中胫骨平台骨缺损可有效填补，承载假体可靠；术后x线片显示下肢力线正常，假体位置良好。术前KSS评分平均30.4分，术后随访l月～3年,平均随访1.8年，KSS评分平均88.4分。X线示下肢力线正常，无假体松动现象。结论：使用LCCK人工假体填补全膝关节置换术中胫骨平台骨缺损，可以重建胫骨假体的均衡力学支撑。
　　关键词：膝关节置换  胫骨骨缺损  LCCK假体
　　全膝关节置换术及翻修术中可见因胫骨平台磨损严重造成的骨缺损，尤其是在畸形严重的膝关节退行性骨关节病的病人。对胫骨平台骨缺损良好的处理可以给假体提供一个稳定的支撑。重建胫骨平台是保证下肢正确力线及假体长期稳定的关键。目前胫骨平台骨缺损的修复方法较多，我们使用 LCCK 半限制性人工全膝关节假体中金属垫片修复胫骨平台骨缺损，取得较好的疗效。
　　资料与方法
　　一、一般资料：
　　2008年11月～2011年10月，我院对6例(6膝)有胫骨平台骨缺损的膝关节行全膝关节置换术。男1例(1膝)，女5例(5膝)；年龄68～77岁，平均74.6岁。其中退行性骨关节病2例(2膝)，类风湿关节炎1例(1膝)，膝关节置换术后感染二期翻修3例（3膝）。术前KSS评分24～53分，平均30.4分。术中使用的人工全膝关节为美国ZIMMER LCCK 半限制性人工全膝关节假体。
　　二、方法：
　　1．测量：术前X线片均表现为严重膝内翻，一侧胫骨平台骨质缺损明显。X线片上测量膝内翻22°～39°，平均34.7°，术中观察，严重膝内翻骨缺损主要发生在内侧胫骨平台的后内侧，截骨前测量，胫骨平台缺损深度14～23 mm，平均17.3 mm，截骨厚度9～12mm，平均10.0 mm，使用截骨导向器标准截骨后残留凹陷形或碟形骨缺损深度6～11 mm，平均7.3 mm。
　　2.手术方法：按所选用假体要求的基本截骨量及后倾角使用截骨导向器做常规胫骨平台截骨，截骨线与胫骨力线垂直，截骨量以非缺损侧平台高点为参照。检查屈伸间隙平衡及下肢力线，并选定假体型号、胫骨金属垫片的大小和聚乙烯垫片厚度。脉冲冲洗伤口，组装选定的胫骨平台假体、胫骨金属垫片及延长柄，在胫骨平台及髓内涂抹骨水泥，安装胫骨侧假体，在股骨髁部安装股骨表面假体，至骨水泥凝聚后安装聚乙烯衬垫，检查下肢力线正常，屈伸活动正常，各方向稳定性良好，屈膝90°缝合伤口。
　　3．术后处理：术后常规应用抗生素和预防下肢深静脉血栓的药物。术后常规留置伤口引流管，术后48小时拔管，引流管残端做细菌培养和药敏试验。拔管后进行CPM功能锻炼，鼓励主动屈伸及股四头肌力量训练。术后3～5 天下地逐渐负重练习行走。
　　结果
　　术后随访l月～3年，平均1.8年，术后疼痛完全消失，膝关节稳定性及功能均良好，可完全伸直，主动屈曲可达110～130°，平均120°。Hss膝关节评分由术前30.4 (24～53)分，提高到术后88.4(83～94)分，下肢畸形及关节功能明显改善。术后X线片显示胫骨截骨后平台残留的骨缺损得到有效修复，形成完全平整的胫骨平台截骨面。胫骨假体下方无骨质缺损表现，假体位置良好，承载假体可靠，无假体边缘部分悬空现象。测量膝关节力线无明显偏差。X线片复查未见假体松动和感染征象。
　　讨论
　　1.胫骨平台骨缺损的分型：
　　胫骨平台骨缺损大体可以分为包容性和非包容性缺损。包容性缺损是指骨缺损周围边缘有完整皮质骨，非包容性缺损指骨缺损周围边缘皮质骨有缺失。非包容性缺损又可分为倾斜型和垂直型。Rand^［1］根据骨缺损的深度把胫骨平台骨缺损分为：a:轻微，小于5mm;b:中度，5～10mm；c：广泛，大于10mm；d：腔型，周围边缘完整；e：腔型，周围边缘有缺损。Bargar和Gross^［2］根据骨缺损的大体形态把胫骨平台骨缺损分为：a:节段性，累及皮质骨和松质骨（边缘性或非包容性）；b:腔性，累及松质骨、边缘完整（包容性）；c:中心性，缺损位于中央，周围骨质完整（囊肿）；d:非连续性，如骨折或一段骨缺失。
　　2. 胫骨平台骨缺损的修复方法：
　　全膝关节表面置换自应用于晚期膝关节疾病的治疗以来，术中胫骨平台骨缺损的问题始终存在，因此前人已经尝试了多种处理方法，包括：将假体从骨缺损的位置上移开，增加胫骨截骨量，使用骨水泥充填，自体骨植骨，异体骨植骨，使用楔形垫或填充垫，定制假体等[3]。这些方法在不同程度上解决了胫骨平台骨缺损的问题，尤其是在膝关节畸形严重的病例，然而它们仍然存在诸多不足之处。合理的选择可以使伴有骨缺损的全膝关节置换手术获得最佳效果。治疗骨缺损的技术必须遵循全膝置换的基本原则：正确的下肢对线、假体的正确安装、屈曲间隙和伸直间隙的平衡、恢复关节线、髌骨轨迹良好以及膝关节足够的活动度。如果下肢对线不正确、假体位置或固定不良，即使骨缺损完美修复，手术也最终会失败。
　　3.矫正内翻畸形：
　　本组患者均合并严重的膝内翻畸形，造成膝内翻的原因有骨骼发育、骨骼磨损、骨骼塌陷（微骨折）、骨质增生导致韧带紧张、膝内侧结构（如内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点）挛缩等因素。据文献^［4］报道，膝内翻大体可分为3种类型：结构性内翻（包括胫骨中上段弯曲性内倾、胫骨内侧平台磨损性内翻、胫骨内侧平台塌陷性内翻）、软组织失衡性内翻和混合性内翻（包含结构性内翻及软组织失衡性内翻）。膝关节内外侧软组织失衡在膝骨性关节炎伴内外翻畸形中扮演的角色及软组织平衡技术在全膝关节置换过程中的重要性逐渐为大家所认识和重视。膝关节内外侧软组织的平衡是通过正确的截骨、骨赘的彻底清除、软组织的适度松解来达到的。我们术中先清除股骨远端、胫骨近端截骨面的增生骨赘，切除后交叉韧带残端，清除股骨髁后方的骨赘和游离籽骨，并于骨膜下进行后关节囊的松解，然后分别于屈膝位、伸膝位插入关节间隙测试模块，评价内侧结构的紧张度，原则上从最紧张的部位开始松解。每完成一步松解都应再次插入间隙试模观察内外侧软组织张力平衡状况,切忌一步到位式的松解。
　　4. 修复骨缺损：
　　术中我们综合参照胫骨髁间棘、胫骨结节、胫骨嵴、踝关节中点、第2跖骨等骨性标志确定下肢力线。对于胫骨平台内侧塌陷性内翻的患者，在确定后倾角定位标志时，以术前测量的平台后倾角为依据，以尚完好的外侧平台作为参照矫正下肢力线，调整安装截骨导向器，按外倾5°进行截骨。我们对胫骨平台标准截骨后，残留的骨缺损选择合适的金属垫片进行填补修复，重建胫骨平台的完整性。使用金属垫片修复胫骨平台骨缺损，能够提供支撑面的强度，避免因自体或异体骨植骨发生骨不连、骨吸收等，造成填充区的再次塌陷。术中同时使用延长柄转移力学负荷，增加假体的稳定性。与标准柄比较，延长柄假体明显减少骨与骨水泥界面的微动，在胫骨平台内侧缘，骨水泥固定的延长柄可以减少标准柄和压配固定延长柄微动值的30％^［5-6］，使用带有延长柄的假体有利于确保人工关节假体获得足够的稳定性。
　　矫正下肢力线、重建膝关节的稳定性以及恢复膝关节的正常运动状态是现代人工膝关节假体设计和膝关节置换技术的目标。通过本组患者，我们经过术前全面、科学的病情分析、手术方案设计，术中采取针对性操作进行适度的软组织松解及正确的截骨，胫骨平台骨缺损选择合适的金属垫片进行填补修复，并使用延长柄转移力学负荷，增加假体的稳定性，术后获得良好的手术疗效。术后长期观察无一例发生假体松动、塌陷等。

参考文献：
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4.周殿阁，吕厚山．软组织平衡在膝内翻全膝关节置换手术中的效果［Ｊ］．中华骨科杂志，2001，21（12)：718－720.
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6.孙铁铮，吕厚山．延长柄假体在植骨术后吸收导致假体松动的人工膝关节翻修术中应用［Ｊ］．中华关节外科杂志：电子版，2009，3(6)：760－763.