钟万润  汪春阳  韩培  文根  陆晟迪  程鹏飞  柴益民

由高能量创伤所致的小腿开放性骨折的治疗是临床一大难题，此类创伤不仅会造成胫腓骨粉碎性骨折，还伴有软组织的严重损伤、甚至缺损。处理不当会造成感染性骨及软组织缺损，使治疗更为棘手。对于骨皮肤复合组织缺损的治疗，临床上常选用一期皮瓣覆盖创面、二期骨缺损修复；或利用复合组织瓣一期修复。此类方法疗效确切，但需要术者有较高的显微外科技术，同时供区损伤较大。本文回顾性分析2006年2月至2012年10月我院应用外固定支架骨搬运技术一期修复的7例胫骨缺损合并组织缺损患者资料，效果满意，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

病例纳入标准：①创伤所致的胫骨缺损合并软组织缺损患者；②患者全身情况稳定，能够耐受手术；③患者依从性好，能够配合骨搬运治疗，能定期随访；④患者有强烈保肢欲望。病例排除标准：①合并肢体大血管损伤；②软组织缺损面积远大于骨缺损长度，彻底清创后仍有长段骨外露；③高龄患者合并其他基础疾病。

本研究共纳入7例，男4例，女3例；年龄为16～52岁，平均31.8岁。致伤原因：交通伤5例，重物压砸伤2例。7例患者开放性骨折均为Gustlio ⅢB型，下肢严重创伤评分平均为4.8分（4～6分）。受伤至我院治疗时间平均为8个月（2～19个月）。3例患者合并感染，细菌培养显示均为金黄色葡萄球菌。清创后胫骨缺损长度平均为9.2 cm（4～17 cm），小腿软组织缺损面积平均为30.4 cm²（12～70 cm²）。

二、治疗方法

1.术前处理：患者入院后常规进行创面的细菌培养，对于有明显感染的患者，先采用经验性抗生素治疗，并根据药敏试验结果及时调整抗生素治疗。

2.手术方法：所有患者在行骨搬运前，先常规行彻底清创术。对创面清洁的患者，可直接行截骨搬运；对于创面污染较重或有感染征象者，可在清创后进行负压封闭引流（vacuum sealingdrainage, VSD）治疗，改善创面的微环境。对于合并严重感染的患者，常需2～3次清创治疗。待创面稳定后，根据骨缺损的不同部位，采用骨搬运技术治疗：4例近中段缺损患者采用胫骨远端截骨向近端骨搬运修复，3例中远段缺损患者采用胫骨近端截骨向远端骨搬运修复，应用Ilizarov或单边外固定支架（上海开为医疗器械有限公司）固定。对于肉芽生长良好的创面，予以植皮，骨与软组织缺损处予以VSD敷料覆盖，10～14d后拆除VSD敷料，敞开换药。

三、术后处理

本组所有患者在骨搬运过程中需要有专业素养的医生予以伤口换药（软组织缺损空腔予生理盐水1:1的稀碘伏纱布填塞，每日更换敷料），并鼓励患者早期（术后3d）进行踝关节及膝关节的功能锻炼，在X线片显示骨搬运到位、有新生骨矿化时，进行部分负重锻炼，预防骨质疏松，促进断端骨质愈合。在骨矿化良好、骨断端愈合良好的情况下，鼓励患者带支架行走，进行完全负重锻炼。

四、疗效评价标准

参照Paley等的疗效评价标准从以下5个方面评定胫骨开放性骨折的临床疗效：①是否存在疼痛，②行走时是否需要拐杖，③是否有足踝挛缩或膝关节挛缩，④膝、踝关节活动是否受限，⑤是否能恢复原来的日常活动，返回原来的工作岗位。

结果

7例患者术后获平均19.3个月（9～36个月）随访。7例患者骨缺损全部获愈合，其中5例骨迁移到位后进行断端加压，自行愈合；2例患者出现骨不连，予以断端清理自体骨移植后自行愈合。骨愈合指数（愈合时间/缺损长度）平均为1.8个月（1.4～2.3个月）。7例患者软组织缺损面积均得到不同程度缩小，其中6例一期愈合，1例植皮后愈合。创面愈合时间平均为3.3个月（2.5～6个月）。3例患者骨搬运过程中出现皮肤嵌顿于骨折断端，予手术行断端清理，皮肤悬吊后解决。对于2例胫骨上段骨缺损＞10cm的患者，采用胫骨远端截骨向近端迁移的方法，导致患足马蹄内翻畸形，通过在足踝部增加外固定支架予以纠正。1例患者出现钉道感染，拆除外固定支架伤口换药后感染治愈。另有2例患者分别出现踝关节僵硬、膝关节僵硬，因主诉对生活无太大影响，未予进一步治疗。典型病例图片见图1。

讨论

一、骨缺损合并软组织缺损的治疗现状

目前治疗胫骨缺损合并软组织缺损的方法有很多种，主要可以分为2类：分期治疗和一期治疗。分期治疗指的是在利用皮瓣、肌皮瓣等修复软组织缺损后再行手术治疗骨缺损，其中治疗骨缺损又有诸如游离腓骨移植、骨搬运等不同方法。分期治疗可以根据患者的不同情况来选择最适合的治疗方案，且在前一步治疗效果满意的情况下再进行下一步治疗，治疗效果可以得到保证。但是分期治疗的周期较长，患者需要经历多次手术，住院时间长，费用高。一期治疗指的是同时修复骨与软组织缺损，此类方案主要包括复合组织瓣移植以及一期短缩加二期延长术。此类方法可以同时修复骨与软组织的缺损，减少手术次数，缩短住院时间。但是复合组织瓣移植对术者的技术要求非常高，手术难度和手术风险较大，供区损伤大。而一期短缩加二期延长术的适应证比较狭窄，短缩幅度过大易出现血管危象。

骨搬运技术由Ilizarov自1989年提出后得到业界的广泛认可，是目前修复肢体骨缺损的主要方法，其优点主要有：①对于骨缺损的长度几乎无限制；②新生骨痂生长速度快，可大大缩短骨愈合时间；③一般情况下无需自体骨移植。Zöllner等的研究表明，机械应力会促进皮肤细胞增殖与分化。因此我们推测，在骨搬运的过程中，皮肤组织同样可以在牵张的作用下再生。本组患者采用的方法在骨搬运的同时利用外固定支架对皮肤的张力牵拉皮肤及软组织，从而达到修复软组织缺损的目的，该手术方法属于一期修复，可以减少手术次数，缩短住院时间，且手术方法易于掌握，副损伤少。

二、旷置创面的处理

在骨搬运过程中，大面积创面该如何处理是本治疗方法的难点。Robert主张在骨搬运全程运用VSD敷料覆盖创面，直至伤口完全闭合。运用VSD敷料覆盖创面可以避免创面与外界接触，有效降低感染的发生率，但是VSD敷料的更换时间为5～7d，最长不能超过14d。而骨搬运治疗时间较长，搬运过程中全程使用VSD敷料覆盖且定期更换，这对患者来说经济负担很重。我们的经验是：对于需要植皮的患者，我们予VSD敷料覆盖，术后10～14d待植皮存活后拆除VSD敷料，予以常规敷料覆盖，软组织缺损空腔予生理盐水1∶1的稀碘伏纱布填塞，敷料每日更换。对于无需植皮的患者，直接予以常规敷料覆盖。本组患者均没有不可控制的感染发生。

由于截骨端不能封闭，术后髓腔出血也是必须考虑的问题，在我们所收治的患者中采用截骨术后VSD敷料覆盖，同时予以常规加压包扎，调整负压吸力为常用值的一半[小于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，待引流量明显减少后再增大负吸压力，可以有效控制截骨端髓腔出血。

三、注意事项

骨搬运到位后易出现诸如对接端骨不连、马蹄内翻足畸形、踝关节僵硬、膝关节僵硬及慢性骨髓炎等并发症。自体骨移植是治疗对接端骨不连最好的方法，但应用该方法的前提是伤口已完全闭合且感染已根治。值得一提的是，治疗对接端骨不连，不一定必须切开植骨。Sala等运用内窥镜下清理断端并植骨治疗骨不连取得良好疗效。对于对接端骨不连的患者，我们采用不更换外固定支架、小切口植骨空心钉内固定术，这样既可以减轻患者的经济负担，又能对软组织进行保护。马蹄内翻足畸形常出现在胫骨近端大段骨缺损、胫骨远端截骨向近端搬运的患者中，我们建议采用Ilizarov外固定支架固定纠正，在置入Ilizarov支架时，预防性安装马蹄内翻足矫形器。对于胫骨近端缺损长度较小的患者，可以使用弹力绷带将足固定于正常位置，以预防马蹄内翻足畸形。

在治疗过程中，患者本身的参与合作是尤为重要的一个环节，患者每天需要规律地调整外固定支架3～4次，在伤口闭合之前每天都要对伤口及钉道进行基本护理，同时为了防止关节僵硬还需要进行规律的功能锻炼。若患者能够很好地完成，可以有效预防踝关节僵硬、膝关节僵硬及慢性骨髓炎等并发症的发生。

四、存在问题

外固定支架骨搬运技术一期修复胫骨及软组织缺损方面尚存在以下几点不足：首先，本方法只能修复骨搬运范围内的软组织缺损，若缺损范围超过骨搬运范围，则还需要辅助皮瓣手术。其次，骨不连、马蹄内翻足畸形、钉道感染及关节僵硬等并发症发生率较高，手术医生需要根据患者情况估计其可能发生的并发症，并做好早预防、早治疗。再次，牵拉成形的皮肤在外观、弹性及感觉方面相对于正常皮肤有些欠缺，且多紧贴于骨面，就软组织覆盖后的外观及患者的主观体验方面与皮瓣覆盖创面所得到的结果还存在一定差距。同时，因本组病例数较少，且未与其他同类术式进行比较，未能对该方法的临床疗效做全面系统的分析。

综上所述，应用外固定支架骨搬运技术一期延长骨与软组织可以有效修复小腿骨及软组织缺损，该方法可以应用于不适宜进行皮瓣移植的保肢患者，具有操作方法简便、供区损伤小及手术风险小等诸多优点，值得在临床上推广。