1  皮瓣血运的观察

1.皮瓣颜色的观察

皮瓣颜色是最容易观察又是最可靠的客观指标。观察时应注意避免干扰因素，如光线、皮肤消毒剂等的影响，将烤灯偏离或关掉，在自然光线下观察皮瓣颜色，皮瓣上不涂碘伏等消毒剂。皮瓣色泽鲜红表明血运良好；皮瓣颜色变淡或苍白，应怀疑动脉发生痉挛或栓塞；皮瓣颜色青紫或暗红表示静脉回流受阻。

2.毛细血管充盈试验

用小指指腹或用棉签轻压皮瓣，正常情况下皮瓣受压处苍白，压迫解除后皮色在1s～2s转红润；若充盈反应缓慢或消失，则动脉供血不足或停止；若充盈快，则静脉危象的可能性大。

3.定时定位测量皮肤温度

术后3d内每小时测量皮瓣温度并与健侧对照，测量皮温的部位要固定。第3天～第5天2h测量1次，第6天、第7天4h测量1次。如情况正常，7d后停止测量。如皮瓣出现血液循环障碍，则应每小时测量1次；如皮瓣温度低于健侧3℃以上并伴有色泽改变，常提示有血液循环障碍，需立即处理。

4.皮肤的肿胀程度

肿胀程度可根据皮纹来判断，正常饱满且富有弹性，可见皮纹，如张力过高，皮瓣皮纹消失，色泽青紫，肿胀发亮甚至皮下出现水疱。正常皮瓣术后可有轻度的炎性反应，稍肿胀，为手术创伤所致，一般术后3d～7d逐渐消退；如观察到皮瓣肿胀，应查看敷料包扎是否过紧，皮瓣下是否有血肿压迫，可间断拆除 针缝线，清除积血和血肿。

2 血管危象的观察与处理

血管危象多发生在术后72h内，包括动脉危象、静脉危象、动静脉复合危象。

1.动脉危象的观察及处理

动脉危象在术后24h～72h易发生。因此，术后3d内1h观察1次皮瓣温度、颜色、毛细血管充盈及肿胀程度，与健侧相对照，并详细记录。动脉危象表现为皮瓣色泽灰暗甚至苍白，皮瓣温度下降，皮肤张力下降，毛细血管充盈时间延长，发生动脉危象后立即通知医生，查找原因 ，立即松解包扎敷料、保暖、静脉注射罂粟碱，解除疼痛、烦躁、恐惧等不利因素，局部保暖，加快低分子葡萄糖酐用量，密切观察血液循环，必要时手术探查。

2.静脉危象

表现为皮瓣色泽由红润变为暗紫或暗红，张力高，皮纹消失，毛细血管充盈增快。静脉危象多见于静脉栓塞，或由静脉回流受阻引起。立即抬高患肢，皮瓣轻轻按压，促进静脉回流；给予换药，检查是否为敷料或血肿压迫所致，解除压迫，必要时拆除部分缝线，减轻张力，静脉危象得以解除，必要时手术探查。

3  护理

1.心理护理

皮瓣移植手术病人对手术期望值较高，术后血管危象的发生容易使病人产生紧张、焦虑情绪，从而产生神经性血管痉挛，加重皮瓣坏死。术前有效的健康宣教，可使病人了解疾病相关知识，正确认识伤情。术后加强与病人沟通，介绍预后良好的同病病例，并要求家属给病人以心理支持，调整病人心态。

2.疼痛护理

疼痛刺激可引起机体一系列生理、心理反应，激发交感肾上腺素系统引起血管收缩，导致血管危象或危象加重。术后预防性应用镇痛药，护理操作动作轻柔，患肢有效固定，必要时应用石膏托外固定，避免敷料包扎过紧、过松，以减少血管危象。本组3例术后2h因疼痛出现面色苍白，出冷汗，皮瓣色泽变浅，皮肤温度降低，毛细血管充盈缓慢，遵医嘱肌肉注射哌替啶100mg，保暖，20min后疼痛缓解，皮瓣颜色、温度转正常，从而有效控制了因疼痛引起血管危象的发生。

3.体位安置

术后1周内绝对卧床，肢体有效制动，避免不当体位使皮瓣受压、牵拉、扭转。患肢略高于心脏水平，促进静脉血液回流，减轻肿胀。

4.病室环境
　　保持病室整洁、安静，禁止吸烟，保持室温25℃～28℃，相对湿度50%～60%，夏季避免空调太冷，冬季患肢用60W红外烤灯照射，距离30cm～40cm，并注意全身保暖。

5.加强夜间巡视

血管危象多发生在夜间，主要原因为：①夜间病人进入深睡眠状态，基础代谢率低，血流减慢，易发生血管栓塞；②02：00～03：00，室温下降3℃～5℃，易导致动脉痉挛；③夜间迷走神经张力增高，使小血管处于收缩状态，血流缓慢易形成血栓；④病人受到创伤打击，机体疲劳，夜间熟睡后体位不易控制，易压迫肢体，造成血液回流缓慢，或使血管受牵拉出现反射性痉挛易形成血栓。因此，在夜间特别是凌晨需加强病房巡视，30min巡视1次，及时纠正不正确体位，检查保暖措施落实情况，观察皮瓣温度时忌用冷的皮温计直接测量皮瓣温度；术后72h内维持液体静脉输注，减少夜间肌肉注射和静脉注射等有创护理操作。

4 结论

游离皮瓣移植术血管危象60%发生在术后24h～48h，是早期血管危象。大多数血管危象是可以纠正的，关键是早发现、尽早处理。术后加强对皮瓣的监测，给病人有效的心理支持，避免严寒刺激，适时的疼痛护理，正确的体位安置，可减少血管危象的发生，提高游离皮瓣移植的成功率。