【摘要】目的 探讨有限切开入路治疗骨盆骨折的手术方式及其疗效。方法 选择2008年1月一2011年11月44例骨盆骨折患者采取有限切开进行治疗，其中男31例，女13例；年龄21～70岁，平均38．3岁。骨折按Tile分型：TileB型25例(B111例，B214例)，TileC型19例(C14例，C4例，C：1例)。均采用手术治疗，其中单独采用Stoppa人路切开10例，Stoppa入路联合部分髂腹股沟入路切开13例；Stoppa入路联合后方微创入路切开13例；单独采用间断切开髂腹股沟入路切开5例；间断切开髂腹股沟入路联合后方微创入路切开3例。结果 骨盆骨折前后环损伤患者术中复位均优(骨折部位分离<4mm)。随访6—35个月，平均17个月所有患者均达到完全负重行走，x线片均提示骨性愈合。未出现骨折移位及内固定松动。有限切开入路的切口长度、平均手术时间、术中平均出血量均优于常规髂腹股沟入路。结论 采用有限切开入路治疗骨盆骨折，具有手术操作简便、手术切口小、手术时间短、出血量少、并发症少的优点，是值得临床推广的手术方式。

【关键词】骨盆；外科手术，微创性；骨折固定术

骨盆骨折是仅次于四肢和脊柱骨折的严重损伤，失血性休克的发生率比后两者高40％，并发症及死亡率高。以往传统手术方式为经髂腹股沟人路，但其手术创伤大、出血量多、手术时间长，且容易损伤腹股沟内神经和血管。笔者选择2008年1月一2011年11月第二军医大学附属上海长海医院、韶关市第一人民医院、昆山市中医院、太仓市中医院等收治的44例骨盆骨折患者，分别采用Stoppa人路或间断切开髂腹股沟人路，行手术切开复位内固定术。现报告如下。

1临床资料与方法

1．1一般资料

本组男31例，女13例；年龄21～70岁，平均38.3岁。致伤原因：交通伤15例，挤压伤15例，高处坠落伤14例。根据Tile骨折分型：TileB型25例(B₁11例，B₂14例)，TileC型19例(C_1～214例，C_1～34例，C₂1例)。人院时并发创伤性失血性休克11例，合并不同程度颅脑损伤4例，合并膀胱尿路损伤2例。受伤至手术时间3～25d，平均6d，其中伤后3周内手术41例，3周后手术3例。

1．2术前处理

术前常规拍摄骨盆前后位x线片、40。尾端入口位和40。头端出口位x线片以及骨盆CT平扫或三维重建。人口位x线片观察半侧骨盆有无旋转畸形或前后移位，出口位x线片观察半侧骨盆有无垂直移位、骶骨骨折和骨盆前环有无变宽或骨折。CT平描检查普通x线片显示不清楚的骨盆环后部以及可能进入髋臼的骨折线，5例患者行三维CT重建检查。人院时均常规检查患者血常规与血型后早期输血与新鲜冰冻血浆、血小板等，评估患者骨盆力学稳定性与血流动力学稳定情况。本组19例C型骨折患者急诊室行被单临时固定，抗休克治疗稳定其血循环，密切监视患者血流动力学变化。1例C患者因双侧耻骨上、下支骨折合并骶骨骨折，盆腔内出血，血压持续下降，急诊行双侧髂嵴外固定支架固定后，按骨盆骨折损伤控制原则处理。

1．3手术方法本组单独采用Stoppa入路切开10例；Stoppa入路联合部分髂腹股沟人路切开13例；Stoppa入路联合后方微创人路切开13例；单独采用间断切开髂腹股沟人路切开5例；间断切开髂腹股沟人路联合后方微创人路切开3例。

采用Stoppa入路切开患者取仰卧位，略头低脚高位，使腹腔脏器远离耻骨联合。腹部常规消毒，同时消毒患侧下肢至膝关节以下区域，以利于术中屈髋、屈膝松弛髂腰肌及髂外神经血管。铺巾后于脐下4cm至耻骨联合纵行切开，或于耻骨联合方约2cm处横弧行切开一长约8—10cm的切口，对于女性患者，考虑到术后的美观，全部采用横向切口。依次切开皮肤、皮下组织，纵向切开腹白线，距腹直肌止点0．5—1cm处，横断患侧腹直肌约1—2cm，以利于显露。不显露精索及髂外神经血管，注意保护膀胱，操作始终保持在腹膜外进行。显露耻骨后Retzius间隙，腹膜外钝性分离，使用Hofman拉钩或压肠板将腹膜及腹腔、盆腔脏器推向后方，腹腔拉钩或Hoffman拉钩向前外侧直接牵开腹直肌和腹壁下髂外血管，从前向后沿骨盆缘显露，锐性分离髂耻筋膜，向下推开闭孔内肌筋膜，显露自耻骨联合至骶髂关节真骨盆缘及四边体部。术中细致探查是否存在横跨耻骨上支的闭孔动脉与髂外血管之间的交通支，该血管多位于耻骨上支起始部位，为避免误伤或放置钢板安全考虑，大多需将其结扎、切断，以免致命性出血。本组患者共发现交通支26例，均对其结扎后切断。骨折断端骨膜下剥离，再复位、钢板塑形后置于耻骨上方，视骨折情况钢板可延伸至弓状线、髂骨跨越髋臼固定。相同方法于对侧显露、复位，固定对侧耻骨支、髋臼等。

13例因合并髋臼前壁前柱骨折、骶髂关节分离、骶骨骨折、髂骨翼骨折等，则采用Stoppa入路联合部分髂腹股沟入路切开(与Stoppa入路联合时相当于显露传统髂腹股沟人路的患侧外侧窗和双侧的正中窗)。在Stoppa人路的体位基础上，自髂前上棘后方1cm沿髂嵴向后延伸，切开腹外斜肌腱膜后用骨膜剥离器从髂骨内壁游离，显露髂骨翼、髋臼骶骨及骶髂关节，实现对骨盆前环骨折合并髋臼前壁前柱骨折、骶髂关节分离、骶骨骨折、髂骨翼骨折的复位固定。不需要显露股神经血管及股外侧皮神经。该切口还能与Stoppa人路一起显露与真骨盆相通部位，方便对于单钢板固定前环与髂骨翼或前环合并髋臼前壁前柱骨折患者。

5例患者为骨盆后环不稳定合并单侧前环骨折，采用间断切开髂腹股沟人路切开，即在传统髂腹股沟人路基础上只显露三个窗中的外侧窗与内侧窗，不显露中间窗。由于操作时不经髂神经血管束和髂腰肌间的中间窗，极大地减少牵拉时对其损伤的风险。患者取仰卧位，头略低，以使腹内脏器远离耻骨联合。切口为间断沿髂嵴至腹股沟韧带切开，分两部分切口。内侧切口于耻骨联合上方l一2cm处，横向沿腹股沟切开，约自精索内侧至腹股沟内侧股鞘部位，向两侧牵开股鞘与精索，显露耻骨联合与耻骨上支，注意避免损伤精索。外侧切口自髂前上棘后方1cm沿髂嵴向后延伸，切开腹外斜肌腱膜后用骨膜剥离器从髂骨内壁游离，显露髂骨翼、髋臼骶骨及骶髂关节，实现对骨盆前环骨折合并髋臼前壁前柱骨折、骶髂关节分离、骶骨骨折、髂骨翼骨折的复位固定。内外切口可以再经髂部神经血管束深面互通“会师”，沿耻骨梳作骨膜下潜行分离，由于髂腹股沟区无暴露，显著降低了医源性损伤髂外血管、股神经、股外侧皮神经的风险，也避免了腹股沟疝及淋巴漏的发生，缩短了切口的长度。该切口能显露单侧的耻骨上支、髂骨翼、髋臼骶骨及骶髂关节，实现对骨盆前环骨折合并髋臼前壁前柱骨折、骶髂关节分离、骶骨骨折、髂骨翼骨折的复位固定。

16例合并骨盆后环不稳定患者采用Stoppa人路联合后方微创入路切开13例，间断切开髂腹股沟人路联合后方微创人路切开3例。先固定骨盆前环，缝合切口后改为俯卧位，二次铺单、常规消毒。分别于双侧髂后上嵴下方外侧做横行切口或沿髂后上嵴外侧方做纵弧形切口，长约3～4cm，依次切开皮肤、皮下，显露胸腰筋膜与臀肌筋膜位于髂后上嵴部位的分界，骨膜剥离器由两侧切口经胸腰筋膜与皮下组织间钝性分离出一“隧道”，以便放置钢板。在骨膜外剥离，显露骨折或脱位处，复位骨折、脱位，利用复位器械予以牵拉、撬拨、挤压等方法复位骶髂关节的垂直及旋转移位。必要时修复骶髂后韧带(B2、B3、C型)。用骨膜剥离器沿髂骨翼外侧面推开臀大肌与臀中肌，形成隧道，以便钢板放置。将长度合适的3．5mm锁定加压钢板钢板塑形为双“L”形后，由一侧切口内插入，经胸腰筋膜与皮下组织间钝性分离的“隧道”到达对侧，置于髂骨翼的外表面。锁定套筒置入钢板螺孔，微创钻孔，每侧拧入螺钉3枚。钢板水平位置大致为髂后上嵴下方3～5mm处，过高或位于髂后上嵴处则可能会引起患者术后卧位不适及其皮肤压迫性溃疡，过低则置人钢板外侧孔螺钉时可能有损伤坐骨神经、臀上血管神经的风险。

1．4术后处理

所有44例患者在缝合关闭切口前均使用负压引流管置于Retzius间隙，Stoppa入路联合部分髂腹股沟入路切开患者及间断切开髂腹股沟人路切开则同时在髂窝放置负压引流管，后接负压引流球常规引流48—72h，后方微创人路切开患者不放置引流。静脉抗生素预防感染3—5d，低分子肝素抗凝至出院(5～10d)。患者术后第2天起即开始床上起坐活动，术后7～14d扶拐、患侧下肢不负重下地活动，6—10周开始患侧下肢部分负重，l0～16周完全负重活动。

2结果

所有患者术中未发生大出血，Stoppa人路平均切口长度10cm(9～12cm)，部分髂腹股沟人路切口长度10cm(8～11．5cm)，间断切开髂腹股沟入路切口长度14cm(13～15．5cm)，后方微创入路长度8em(7．5～8．5cm)。单独采用Stoppa人路平均手术时间1．5h(1．2—2．5h)，平均失血量225ml(170—350m1)。Stoppa入路联合部分髂腹股沟人路平均手术时间2．5h(2．0～4．0h)；平均失血量300ml(220～700m1)。Stoppa人路联合后方微创入路平均手术时间2．0h(2．0～3．5h)；平均失血量300ml(240～500m1)。单独采用问断切开髂腹股沟入路平均手术时间2．0h(1．8～2．5h)，平均失血量325ml(250～550m1)。间断切开髂腹股沟人路联合后方微创入路平均手术时间3．0h(2．7～3．5h)；失血量375ml(200～570m1)。3例术后发生阴囊、阴茎明显青紫肿胀，5d后肿胀自行缓解。1例采取Stoppa人路联合部分髂腹股沟人路切开的患者术后出现股外侧皮神经损伤症状，支配区域感觉麻木，1个月后逐渐恢复。其余患者未见股神经和坐骨神经损伤。所有患者术后均未出现深静脉血栓形成。所有患者切口均I期愈合。骨盆骨折前后环损伤复位均优(骨折部位分离<4ITlf1)。44例患者术后6～10周根据x线片复查结果决定拄拐、患侧下肢部分负重行走，10～l6周后完全负重行走。随访6～35个月，平均17个月，x线片见骨痂生长通过骨折线，骨折部位均获得骨性愈合。典型病例见图1～4。

3讨论

骨盆骨折多位高能量的严重创伤所致，常合并脏器损伤，失血性休克的发生率高，非手术治疗并发症多，常出现骨折畸形愈合甚至不愈合，致残率较高。Rousseau等的研究显示，手术治疗能有效控制出血、恢复骨盆环的解剖稳定性及骨盆容量，更早的使患者恢复活动，其致残率比保守治疗明显减少，由于术中需要解剖外侧皮神经、髂腰肌和股神经、髂外血管、精索或子宫圆韧带等重要结构，存在技术要求高、手术耗时、切口长、损伤大等缺点。

Stoppa入路属于骨盆内入路，最早用于治疗腹壁疝。1993年Cole等首次将Stoppa入路运用在骨盆髋臼骨折的手术中，取得满意效果。而后Hirvensalo等对其进行了改良，其方法可减小手术创伤，缩短手术时间及出血量，减少患者术后疼痛及并发症。可以在直视下对髋臼内壁、顶部和四边区进行手术，术中沿真骨盆缘下方放置钢板，跨髋臼固定高位耻骨支骨折，与传统髂腹股沟入路相比，无须暴露髂外血管束、髂腰肌和股神经，操作简单。采用Stoppa入路或联合其他入路治疗骨盆髋臼骨折，可以更有效的减小手术切开。当然Stoppa入路因在真骨盆缘下操作，不能有效显露髂骨翼，不便于对髋臼前壁和髂骨翼进行有效固定。本组患者中凡涉及髂骨翼的骨盆骨折，则加用部分髂腹股沟入路，方便钢板固定。

对于骨盆后环骨折，采用后方经皮微创入路进行钢板固定，可以允许患者术后早起进行功能锻炼。本组16例采用该入路治疗的患者，术后可早期翻身活动，术后2周双拐保护下地不负重，6~10周即可部分负重行走，功能恢复良好。

笔者初步体会，上述有限切开入路，避免了大范围的组织切开暴漏，减少了组织损伤及失血量，可以降低输血风险，缩短手术时间，减少术后并发症等，因此值得在临床推广。