【摘要】目的 探讨Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFN—A)、Fixion—PF型可膨胀髓内钉等4种髓内钉固定系统治疗股骨粗隆间骨折在手术操作难易程度、手术时间、术中出血量及术后骨折愈合和髋关节功能等情况方面的比较。方法 对本组134例接受髓内钉系统治疗的股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，其中Gamma钉治疗46例，PFN治疗29例，PFN．A治疗51例，Fixion—PF钉治疗8例。术后复查x线片判断骨折愈合的情况，根据Harris髋关节评分评定关节优良率，并对手术时间、术中失血量、术后骨折愈合时间及髋关节功能情况进行统计学分析。结果 PFN—A组的手术时间、出血量少于其他三组(P<0．05)，而PFN、Gamma钉、Fixion．PF钉组三者之间的差异则无统计学意义。134例患者中共有98例得到随访，随访时间平均13．6个月(4—28个月)，所有随访患者全部获得骨性愈合，各组愈合时间、关节优良率相比无统计学意义。结论 治疗股骨粗隆间骨折的4种髓内钉系统中，PFN—A相对操作简单，手术时间及术中失血量少；但骨折愈合时间及髋关节功能优良率与其他组比较差异无统计学意义。

【关键词】股骨粗隆间骨折；内固定器

股骨粗隆间骨折多见于老年人，该类患者多伴有比较严重的内科疾患，早期采取微创手术治疗利于患者术后功能康复，减少由卧床引起的并发症。目前临床上常用的髓内固定系统包括Gamma钉系列、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)、防旋股骨近端髓内钉(proxmial femoral nailanti—rotation，PFN—A)和Fixion-PF型可膨胀髓内钉等，笔者自2004年1月至2007年6月对第二军医大学附属长海医院骨科收治的134例新鲜股骨粗隆间骨折患者分别采用上述4种髓内钉进行治疗，并对手术情况和短期随访的结果进行分析和比较，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

从2004年1月至2007年6月，第二军医大学附属长海医院骨科共收治134例新鲜股骨粗隆问骨折的患者，其中男55例，女79例；年龄60—94岁，平均年龄75.4岁。左侧粗隆间骨折的有69例，右侧粗隆间骨折的有65例，跌倒致骨折的有118例，交通事故伤的有l4例，高处坠落伤的有2例。根据AO／ASIF分类，31一A1型17例，31一A2型82例，31一A3型35例；术前124例合并不同内科疾病，占92.5％，其中合并高血压34例(27.4％)，冠心病2l例(16.9％)，糖尿病28例(22.6％)，脑血管病情况16例(12．9％)，呼吸系统疾病31例(25.0％)，其他4例(3.2％)。采用Gamma钉治疗46例，PFN治疗29例，PFN—A治疗51例，Fixion—PF钉治疗8例(表1)。

年龄性别(平均年龄)男(％)女(％)骨折类型(A0／ASIF)A1型(％)A2型(％)A3型(％)Gamma44-92(75．9)21(15．7)P42-90(73．0)12(9．0)PFN-A31-94(73．8)19(14．2)Fixion-PF56-79(67．6)3(2．2)25(18．7)l7(12．7)32(23．9)5(3．7)8(6．0)3(2．2)5(3．7)1(0．7)26f19．4119f14．2)32(23．9)5(3．7112(9．0)7(5．2)l4(10．4)2(1．5)

二、治疗方法

所有患者人院后，常规行胫骨结节骨牵引3～7d，牵引重量根据骨折和患者的体重而定，完善心、肺功能等术前检查，如果有内科疾病，在内科情况得到初步控制后，再进行手术。手术麻醉首选腰麻或硬膜外，如失败则进行全身麻醉，患者取仰卧位，向健侧倾斜l5。，在牵引手术床上进行复位，c臂x线机透视确认骨折复位满意后，距大粗隆顶点1～2em，向近侧做长约3—5em的纵形切口，用食指触及大粗隆，在其顶点偏外侧、前1／3与后2／3间用开口器开口，根据使用髓内钉的不同种类扩大进钉点，插入主钉，c型臂x线机透视显示观察髓内钉的深度及前倾角满意后，按照每种髓内钉的技术要求逐步进行操作。

Gamma钉：沿瞄准器近端相应套管向股骨颈内打人导针，依次钻孔，攻丝，旋人拉力螺钉如果骨折部位存在间隙，可以采用瞄准套筒进行加压，然后在髓内钉的顶端拧人防旋钉，再锁定远端锁钉。PFN：通过近端两个套筒向股骨颈内打人2枚导针，透视确认位置满意后，依次旋入近端拉力螺钉和防旋螺钉，然后通过远端套筒旋入远端1～2枚交锁螺钉。PFN—A：经近端套筒打人导针，透视确认位置满意后，沿套筒将螺旋刀片轻轻打人并锁定，经远端瞄准器选择静态或动态方式拧入远端锁定螺钉，最后在主钉尾端安放钉尾帽。Fixion—PF型膨胀髓内钉：通过近端两个套筒向股骨颈内打人2枚导针，透视确认位置满意后，分别打入股骨头栓钉和抗旋转螺钉，通过压力泵注人生理盐水，使栓钉头部在股骨头内膨胀，直到膨胀确切，即透视显示膨胀满意而压力泵的读数在2—3min内，稳定在一个恒定的数值，膨胀压力最大不能超过120Bar。然后膨胀股骨髓内钉部分，膨胀压力最大不超过70Bar，最后旋紧髓内钉近端的滑动限制器。至于先膨胀股骨髓内钉还是先膨胀栓钉，应依据手术的需要。

三、术后处理

术后绝大部分患者不放置引流，术后疼痛缓解后，鼓励患者开始床上进行主动的股四头肌舒缩锻炼，同时进行主动和被动的屈髋和屈膝功能锻炼。骨折端复位满意的患者于术后4周开始部分负重运动，复位欠满意的患者术后6周开始进行。常规术后前3个月每月摄x线片观察骨折愈合情况。

四、统计学处理

采用SPSS11．5统计软件进行统计学分析，先进行完全随机设计资料的方差分析，再用LSD法进行多个均数的两两比较；各组之间髋关节功能优良率的比较采用X²检验。

结果

本组134例患者中，2例在住院期间猝死，2例住院期间发生脑梗塞后患肢功能障碍无恢复，6例于出院半年内因心脑血管意外死亡。随访超过3个月的患者98例列入随访，其中门诊复查3个月以上患者70例；门诊随访不足3个月，但x线片显示骨折愈合，电话随访超过3个月的患者28例；失去随访和随访不足3个月的26例；随访时间4—28个月，平均13．6个月。将符合标准的患者列表进行比较，具体结果如下。

一、手术时问、术中失血量

134例手术患者均列入比较，其中PFN—A组的手术时间、术中失血量与其他三组相比，差异均有统计学意义(P值均小于0．05)，而PFN组、Gamma钉组、Fixion．PF组三者之间的差异无统计学意义(表2)。

二、各组骨折愈合时间和关节功能优良率

将符合标准的98例获完整随访的患者骨折愈合时间和关节功能优良率(参照Harris方法对患髋进行综合评分)进行比较J，统计学分析表明，Gamma钉、PFN、PFN—A、Fixion—PF钉四组之间骨折愈合时间和关节功能优良率相比，差异均无统计学意义(表3)。

讨论

随着社会进入老龄化，跌倒后粗隆间骨折的发生率逐年增高，临床上应用的内固定名称很多，总体上可以分为髓外钉板固定和髓内固定两大类，尽管国内外很多报道认为髓外钉板固定有很多的优点，然而手术剥离范围大、固定力臂长容易导致内固定失败等其生物力学上的缺陷，令越来越多的学者倾向选择髓内固定系统。

目前临床上常用的髓内固定系统有：Gamma钉、PFN、PFN—A及膨胀钉等。其中Gamma钉的历史最久，采用髓内固定，因而力臂短，可以闭合复位，组织损伤小，出血少，不直接影响骨折段血供，设计的套筒可以在骨折局部直接加压，临床上已经应用超过百万例，但是Gamma钉的并发症也不容忽视，如远端应力集中导致骨折、加压螺钉切割股骨头、股骨畸形或髓腔较细者髓内钉不易插人等。

2004年初推出的Gamma3已经是经过不断改良的第三代产品，同以往的Gamma钉相比，Gamma3的近端直径从17mm减小到15nllTl，根据亚洲人体形进行了改进，使之与股骨近段髓腔形状更加相配；拉力螺钉的直径从12mm减小到10．5mm，同时对拉力螺钉的螺纹也进行了改进，使其不容易切出同时增加了抗旋转稳定性；远端锁定孔改变为椭圆形，可进行静力或动力锁定方式，锁定螺钉的直径也从6．28mm减小到5mm。这些改进并没有丧失Gamma的生物力学性能。髓内钉轴线与股骨干轴线更加适应，纠正了颈干角的丢失和应力过度集中于髓内钉远端的骨皮质上，减少了远端锁孔钉术后出现骨折的并发症。PFN具有Gamma钉的一些优点，股骨颈采用1枚拉力螺钉和1枚防旋螺钉的设计，控制骨折近端旋转和抗拉、抗压的能力增强，降低了拉力螺钉在股骨头内切出的可能性。

由于远端锁孔与主钉末端的距离较远，髓内钉逐渐变细且有凹槽，可以避免远端应力过于集中，因而减少了股骨干应力骨折的发生率。但股骨颈两枚螺钉的设计要求螺钉位置的精度较高，与Gamma钉相比并没有减少股骨头颈部骨量的丢失，同时由于主防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动，因此可能出现防旋钉的退出和切割。为此，AO／ASIF推出了PFN—A，主要的改进是通过向股骨头内打人1枚螺旋形刀片，使之完成抗旋转及稳定支撑的双重作用；由于螺旋刀片宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，可以确保在股骨头内最大程度的填压以及理想的锚合力，减少了骨质的丢失。

在骨质疏松严重的患者中，当打入PFN—A螺旋刀片时也可以很体会到渐紧的过程，生物力学实验证明，PFN．A螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似；远端的锁定孔为椭圆形，同Gamma3一样可以选择静力或动力锁定方式。Fixion—PF型可膨胀髓内钉，由股骨髓内钉和股骨头栓钉等组成，膨胀前以压缩直径的形式插入股骨颈和股骨髓腔，在确认位置正确后，分别通过注水膨胀达到在股骨干和股骨头内的固定。其固定机理为通过液压膨胀形成沙漏样固定。由于髓内钉加注生理盐水直径可以增大160％，只要髓腔截面积小于髓内钉膨胀后的最大截面积，髓内钉的轴向辐条即可与髓腔内壁形成紧密的相嵌，而且应力分布同其他髓内钉相比要均匀；轴向辐条问的间隙可以减少插钉时髓内的压力，在膨胀后还可以保留部分髓腔内壁的血运。

国外的研究表明膨胀髓内钉的抗疲劳度和抗压缩强度、栓钉的沉降、拔除、旋转及膨胀髋部螺钉的置人对髓内压和骨密度的影响进行测试，发现该钉的牢固强度不低于PFN钉，且具有弹性固定功能。由于不需要扩髓和远端锁定，减少了对患者的创伤，简化了部分手术操作，降低了医护人员在x线下的暴露时间，同时避免了远端螺钉应力集中可能产生的并发症。由于膨胀钉的固定原理是由内向外膨胀与固定部位产生摩擦力，所以即使骨质疏松比较严重的患者，都可以达到有效的内固定。

该院在2002年前即已经开始对股骨近端骨折进行髓内钉固定，所以绝大部分医师已经熟练掌握股骨近端髓内钉手术操作技术，在统计患者的2004～2007年时间段内，髓内钉固定的学习曲线已经达到平台期，统计分析时由于手术操作熟练程度造成的差异可以忽略不计。通过对围手术期出血量和手术时间等的比较，可以看出PFN—A的器械设计有其方便快捷的优点，由于手术时间短，加之无需扩髓和移除股骨颈近端骨折，所以出血较其他三种髓内钉要少。当然Gamma3钉、PFN—A及膨胀钉在临床上应用时间短，临床随访的患者并不多，要想得出相对确切的结论，尚需长期和大宗患者的临床统计分析。另外，粗隆间骨折的患者多为老年人，由于行走不便门诊失去随访的比例较高，所以本文术后的观察指标只能作为次要的参考指标，如何对高龄患者加强随访，需要手术医师、社区服务医师和患者家属的共同努力。

参考文献（略）