【摘要】目的探讨后方经皮微创切开结合塑形锁定钢板治疗骨盆后环损伤的手术方式及其疗效。方法选择2008年1月一2012年12月入院的46例骨盆后环损伤的骨盆骨折患者，其中男27例，女19例；平均年龄34．8岁。骨折均为TileC型：C1．1型18例，C1．2型8例，C1．3型9例，c2型l1例。所有患者均采取后方经皮微创切开结合塑形锁定钢板进行治疗。合并骨盆前环损伤32例患者，其中30例联合骨盆前方有限切开手术入路复位内固定治疗，2例因尿道损伤行膀胱造瘘术只单纯应用后方经皮微创切开内固定骨盆后环。合并髋臼骨折14例，其中8例联合骨盆前方有限切开复位内固定治疗，6例联合Kocher—Langenbeck入路切开复位内固定治疗。结果所有患者术中未发生大出血，术后未出现腰骶丛神经卡压征，未出现感染、复位丢失、深静脉血栓形成等。46例均获平均19个月(8～35个月)随访。骨盆骨折前后环损伤复位均为优。所有患者术后6～10周患侧下肢部分负重行走，术后12～16周完全负重行走。x线片示骨痂生长通过骨折线，骨折部位均获得骨性愈合。结论采取后方经皮微创切开结合塑形锁定钢板治疗骨盆后环损伤具有固定牢靠、手术刨伤小、冉血少、手术时间短、术后患者可早期下地活动等优点，值得临床推广。

【关键词】骨盆；骨折固定术；塑形锁定钢板

骨盆后环包括骶髂关节、骶髂周围韧带、骶棘韧带、骶结节韧带与盆底肌肉等结构，统称为骶髂关节复合体。骨盆后环结构对骨盆环的稳定作用占60％以上，其损伤多造成骨盆环结构严重不稳定。骨盆后环损伤占全身骨折的7％～8％，常合并血流动力学不稳定或其他脏器损伤，患者死亡率高达20％以上，常需积极而迅速的治疗。然而，传统的经髂腹股沟人路切开、骶髂关节前方复位内固定方式的软组织并发症风险的出现率较高。目前，骶髂关节螺钉等微创技术的应用得到大力推广，它可以极大地减少软组织损伤，出血少，同定效果可靠。但由于该手术术野暴露少，借助影像设备定位需极其精准，否则可能造成医源性的血管神经损伤，风险极大。笔者2008年1月—2012年12月于上海市浦东医院、第二军医大学附属长海医院等应用后方经皮微创切开结合塑形锁定钢板治疗骨盆后环损伤的骨盆骨折患者46例，取得了良好的临床疗效。现报告如下。

1 临床资料与方法

1．1一般资料

本组男27例，女19例；年龄2l一56岁，平均34．8岁。致伤原因：交通伤20例，高处坠落伤14例，重物挤压伤12例。合并伤：创伤性失血性休克6例，后尿路损伤患者2例，股骨干骨折1例。按Tile分型均为C型：C1.1型18例，C1.2型8例，C1.3型9例，C2型1l例。其中合并骨盆前环不稳定32例(双侧耻骨上支骨折14例、单侧耻骨上下支双骨折13例、耻骨联合分离5例)，合并髋臼骨折14例。受伤至入院时间平均为5.4h(1—36h)，受伤至手术时问平均为6.3d(5～16d)。

1．2术前处理

术前常规拍摄骨盆前后位x线片、向头侧倾斜40^。的入口位x线片、向尾侧倾斜约45^。的出口位x线片，以及骨盆CT平扫或三维CT重建。入口位X线片可以清晰观察细微的骶骨骨折、骶髂间隙是否增宽、部分骨盆环损伤引起的前后移位、半骨盆损伤的旋转移位等。出口位x线片可以通过识别神经孔正常轮廓的中段来判断细小骨折，还能观察半侧骨盆有无垂直移位、骶骨骨折和骨盆前环有无变宽或骨折。通过测量骨盆前后位、入口位、出口位三个投照位上最大的移位，并以此评价骨折复位情况。CT平扫可以检查普通x线片显示不清楚的骨盆环后部以及可能进入髋臼的骨折线，本组6例合并髋臼骨折患者行三维CT重建。入院时均评估患者骨盆稳定性与血流动力学稳定情况，必要时输血与新鲜冰冻血浆、血小板等，维持循环稳定。

本组9例双侧骶髂关节骨折患者急诊室行骨盆固定带临时固定，抗休克治疗稳定其血循环，密切监视血流动力学变化，并按骨盆骨折损伤控制原则处理。23例人院后行股骨髁上骨牵引维持骨盆环临时复位固定。待患者全身情况稳定后，再行骨折内固定术。2例后尿道损伤由泌尿外科会诊行膀胱造瘘术。

1．3手术方法

本组均采用后方经皮微创切开，钢板固定双侧髂骨稳定骨盆后环。合并前环损伤32例，其中30例联合采用骨盆前方有限切开手术入路复位内固定治疗，2例因尿道损伤行膀胱造瘘术，手术只固定骨盆后环维持骨盆环稳定。14例合并髋臼骨折患者，其中8例采用骨盆前方有限切开复位内固定治疗，6例采用Kocher—Langenbeck人路切开复位内同定治疗。

所有患者均全身麻醉，先固定骨盆前环或髋臼骨折复位固定后，缝合切口后改为俯卧位，二次铺单、常规消毒。分别于双侧髂后上棘外下方做横形切El或沿髂后上棘外侧方做纵向弧形切口，长3—4cm，依次切开皮肤、皮下，显露胸腰筋膜与臀肌筋膜位于髂后上棘部位的分界，骨膜剥离器由两侧切口经胸腰筋膜与皮下组织间钝性分离出一“隧道”，以便放置钢板。在骨膜外剥离，显露骨折或脱位处，复位骨折、脱位，利用复位器械予以牵拉、撬拨、挤压等方法复位骶髂关节的垂直及旋转移位。必要时修复骶髂后韧带。用骨膜剥离器沿髂骨翼外侧面推开臀大肌与臀中肌，形成软组织隧道，以便放置钢板。将长度合适的3．5mm规格锁定钢板塑形为双极“L”形后，由一侧切口内插入，经胸腰筋膜与皮下组织间钝性分离的“隧道”到达对侧，翻转180^。后使钢板的“L”形双极贴俯于髂骨的后外侧表面。锁定套筒置入钢板螺孔，微创钻孔，每侧拧人螺钉3—4枚。钢板水平位置大致为髂后上棘下方3～5mm处，过高或位于髂后上棘处则可能会引起患者术后卧位不适及其皮肤压迫性溃疡，过低则置人钢板外侧孔螺钉时可能有损伤坐骨神经、臀上血管神经的风险。术中均行X线透视，确保良好复位及避免医源性损伤。

1．4术后处理

所有患者静脉抗生素预防感染2～3d，低分子肝素抗凝预防深静脉血栓直至出院。患者术后第2天起即开始床上起坐活动及双下肢的主动或被动功能锻炼，术后7～14d扶拐、患侧下肢不负重行走，6—10周后开始患侧下肢部分负重行走，12～16周后完全负重活动。

2 结 果

本组46例患者住院时间平均17．5d(12～21d)。联合采用骨盆前方有限切开手术人路的手术时间平均2．0h(1．5—3．2h)；平均出血量300ml(240～500m1)。联合采用Koeher-Langenbeck入路的手术时间平均2．6h(2．0—3．6h)；平均出血量675ml(550—975m1)。所有患者术中未发生大出血。3例采用骨盆前方有限切开手术入路的患者术后1d发生阴囊透亮肿胀，经硫酸镁液湿敷，5d后肿胀自行缓解。1例采用前方有限切开人路的患者术后出现股外侧皮神经支配区域感觉麻木，1个月后逐渐恢复。其余患者未见坐骨神经和股神经支配区功能障碍出现。所有患者术后均未出现深静脉血栓形成。46例均获平均19个月(8—35个月)随访。骨盆骨折前后环损伤复位均优(骨折部位分离<4mm)。所有患者术后6—10周根据X线片复查结果决定拄拐、患侧下肢部分负重行走，12—16周后完全负重行走。x线片见骨痂生长通过骨折线，骨折部位均获得骨性愈合。骨盆骨折的平均愈合时间为14周(12～19周)。典型病例见图l。

3 讨 论

骨盆后环损伤是一种高能量损伤，属于TileC型，是指骶髂关节后部结构的完全破坏，并涉及剪切暴力，患者骨盆环严重不稳定，不及时处理则极其凶险。尤其是交通伤所致的骨盆环损伤因常合并多脏器损伤、大出血和败血症等，早期死亡率可高达40％～50％。骨盆后环损伤的治疗经历了从非手术治疗、手术治疗、微创手术治疗以及多种方法综合治疗的发展过程。保守治疗以卧床休息、骨盆悬吊牵引、股骨髁上牵引和手法复位等非手术疗法进行治疗。但由于它对明显移位的骨盆环损伤患者无法提供良好的复位和固定，因此易致患者长期疼痛、功能障碍等，并易出现长期卧床并发症如肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓等危害。采取保守治疗的严重骨盆后环损伤患者的死亡率可高达21％。

对于不稳定骨盆骨折，采用内固定或外固定方式的手术治疗可以明显降低并发症及死亡率。外固定支架固定骨盆环前方可以保持骨盆环的相对稳定，能明显减少静脉丛和松质骨的出血，因其操作简单迅捷而临床应用较广泛。在过去20多年间，内固定治疗不稳定骨盆骨折已经成为主要选择，对骨盆前后环均行内固定可使骨盆环达到最大稳定性，恢复骨盆的力学结构。骨盆骨折内固定治疗目的是恢复骨盆环的解剖和稳定，控制出血和减轻疼痛，允许患者早期活动，避免长期卧床引起的呼吸道、尿道、褥疮等并发症发生，早期选择切开复位内固定术，能够明显降低骨盆环骨折患者的死亡率和骨折后致残率，提高患者的治愈率。目前，骨盆后环的内固定方式有骶髂关节前方钢板固定、经皮后方骶髂关节螺钉固定、后方骶骨棒固定、后方钢板固定等，生物力学研究表明，各种内固定方式对骨盆稳定性影响无明显差异。前方钢板内固定技术切开范围较大，对周围结构创伤大，同时感染的风险较高，前路钢板内固定还可能损伤L₅神经根。后方跨骶髂关节内固定方式可以对垂直型骶骨骨折的患者提供可靠的骨盆环稳定性。经皮骶髂关节螺钉技术和后方骶骨棒固定具有良好的生物力学效应，切口较小，手术创伤及感染的风险相对较低。在影像学技术帮助下，经皮骶髂关节螺钉固定方式能将手术创伤与感染的风险降到最低。但骶髂关节螺钉固定需要术者具有丰富的经验，术中需要良好的透视；后路骶骨棒固定在体型瘦弱的患者常由于内同定突出于皮下而引起不适感。骶骨棒和骶髂关节螺钉的加压可能导致伴有骶孔骨折患者出现神经根卡压症状。Yinger等认为，这些方法在骨盆固定的强度上没有显著差异，因此临床确定骨盆后环损伤的最佳治疗方法仍存有争议。

后方经皮微创切开结合塑形锁定钢板尤其适用于骶髂关节骨折脱位合并髂骨翼骨折时常规应用骶髂关节螺钉无法提供可靠固定的患者。本组46例患者住院时间平均17．5d。后方经皮微创切开入路联合采用骨盆前方有限切开人路内固定术的手术时间平均2．0h，平均出血量为300ml。联合采用Koche一Langenbeck入路的手术时间平均2．6h，平均出血量为675ml。所有患者术中未发生大出血，未出现腰骶丛神经根卡压综合征，术后均未出现深静脉血栓形成。46例患者均获平均19个月随访骨盆骨折前后环损伤复位均为优。所有患者术后6～10周左右患侧下肢部分负重行走，术后12～16周完全负重行走。X线片示骨痂生长通过骨折线，骨折部位均获得骨性愈合。该方式治疗骨盆后环损伤具有固定牢靠、复合生物力学要求、手术切开创伤小、出血少、手术时间短、术后患者可早期下地活动等优点，值得推广应用。由于缺乏前瞻性的随机对照研究数据，临床的大规模使用尚需作进一步的研究。