近来有医生调侃：“病历是个很神奇的东西，当你打开它看着空白的纸面，你会发现：自己指甲该剪了，肚子上肉好像多了一些，该泡壶茶了，垃圾没扔……”

与此同时，医生写病历时还得小心医保开药别开多了开重了，要掰着指头一个个算。更可恶的是，写错了病历还要扣不少钱!青年医生本就不多的工资愈发捉襟见肘......

于是，一直以来，医生们都把熬成主治医生当成脱离苦海，因为再也不用管床、写病历了。

可是，病历的重要性咱们也耳熟能详——

是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据;

是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据;

是执行各项制度和规范的真实反映;是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要书证;

是具有法律效力的医疗文件。

所以，现实告诉咱们，病历这东西，一定要写!!!

告诉自己：那是你的奏折；那是你的江山；那是你的子民；然后瞬间清醒；朕要做一代明君，扶朕起来，朕还能写，还能收……

可书写过程繁杂，费时费力也是医生们共同面临的问题。面对这样的现状，我们曾想过这样一些办法↓

简化病例

近些年来，简化病历的呼声是一浪高过一浪。

简化病历，当然可以节省一些时间，也可以在这些本来用于写病历的时间里把医生还给病人。让医生能有更多的时间看病、思考患者病情、与患者交流、为疑难病例查找最新的医学资料。

可是，当下繁复病历的意义很大一部分其实已经和医学无关，主要用于防范医疗纠纷。所以中国的病历书写很大一部分不是医学的需要，而是司法、政治的需要。

面对这样的现状，要想简化，又谈何容易!

电子病历

2010年9月，卫生部下发通知，要求全国部分医院和部分区域开展电子病例试点工作。从医疗信息化发展的总体趋势看，电子医嘱的推广是具有不可替代的重要意义。

电子病例的出现不仅打破了“手写耗时”的窘境，同时也化解了“天书病例”不易辨识的难题，成为近两年各界热议的焦点。

可是，5年过去了，如此便捷的电子病历却还是有不少问题出现。

不少医生表示医院要求手写一遍、电脑再录一遍费时费力，上班时间写病历占用60%时间，看电脑多过看病人。且两者经常不一致，护士执行起来不方便，医嘱开始时间滞后，医嘱说明不完整，电脑签名与实际开医嘱者不相符，出院带药医嘱不明确等等等等。

自从电子病历变成简单的复制、粘贴后，女病人有了"前列腺增生"，男病人也会"月经不调"，笑话频出，这不禁让人疑惑，这是在"解放"医生还是害医生？

同时，由于医院业务流程、共享数据等没有统一标准，各医疗机构之间的信息不能对接将成为共享的最大障碍。再加上传输的渠道、质量等因素，远程医疗、图像互传等可能会产生信息失真、衰减的现象，这对治疗效果而言，将会大打折扣，甚至会出现医疗事故。

“我最多一天写过11份住院病历，一上午看了74个患者。现实让我有时只能用流水账来完成病历这份“作业”。

  ——网友lenjin

“医院出了新规定，要求现病史必须超过8行，否则一律重写。如果患者发病时间只有半小时，无论如何也不可能写到8行，难道让我们编吗？”

  ——网友lijosh

我是一名外科医生，我们医院是一家三甲医院 。我差不多一个星期值班2次，值班时一天来7—8个病人是普通情况，有时候一天来13—15个，还要手术，经常24小时都睡不了觉，病历书写超过60%的时间，真的太累了。强烈呼吁病历书写应该尽量简化，否则我们就变成和电脑打交道远多于和病人打交道？怎么能做好医生最重要的工作———诊断和治疗？怎么去做科研？"

——匿名网友

医生要花多大的精力在病历上?网上调查显示：医生每天花在写病历上的时间长达4小时，为8小时工作制的一半。深圳的张医生给记者算了一笔账：在手写病历的情况下，一名熟练医生接新入院且病情比较平稳的患者，书写住院记录和首次病程记录约需两个小时，而医生一天一般要接诊3~20名不等的新患者，用于记录病历的时间可想而知。

“对医生来说，最困难、工作量最大、耗时最长的不是诊疗，而是书写病历，这不能不说是对医生工作的讽刺。”张医生说。

各个层面对病历的检查是迫使医生花费大量时间和精力“应对”的原因之一。病历是医疗过程的记录，应该包括医生对病情的分析和判断，患者的病情需要医生经过检查、分析、判断才能够最终确诊，甚至有时病情复杂无法确诊。在这个过程中医生的疑惑和错误判断不可避免，而病历检查往往要求病历“整齐划一”，或越详细越好，陷入了“高、大、全”的怪圈，医生需要记载的内容越来越多，病历也就越变越厚。

如果病历越来越没有“个性”，千篇一律的按照要求进行流水作业，在增加医生工作量的同时，无形中还会扮演阻碍医学进步的角色。

随着西医的引进及发展，医学逐渐从经验医学过渡到循证医学的时代，病历的传承作用被逐渐弱化，各种检查结果成为科研的重要数据，大量病程记录对科研的作用不断减低。如果说对患者的后续治疗有指导意义，出院小结比大量的病程记录更具有实际意义。

提到病历就不得不说其在医疗纠纷中的重要作用。王岳介绍说，在司法实践中，能够证明医生治疗经过的最重要证据便是病历。根据证据规则中的距离原则和留证原则，谁离证据越近，谁就要对事实承担举证责任;谁越具有留取证据的便利，谁就要对事实承担举证责任。在医患法律关系中，毫无疑问医方在举证上责任要大于患者。

“做了几十年医生，最终不会写病历了——怎样才能经得起检查又经得起患者告?祈盼给医生一个晴朗的天空，放下心来与病魔斗争。”

——网友trump

“病历作为证据时弱化了主观病历的主观性：考虑到了不良结果是医生“明知不可而为之”，没有考虑到是医生“疏忽大意”，结果就导致了主观病历不敢“主观”。”

——网友redekafeinuande

那么，面对如此种种问题，医生又该如何对待和处理“病历”这个头疼的东西呢?您怎么看?