导语：

连云港市第一人民医院于吉文教授从诊治流程、MFB如何分型及通过真实病例详细分析手术治疗方案，解读胫骨平台骨折的分型和治疗。

第一章： MFB分型

一. 何谓二柱四区?

• 髁间嵴中点与上胫腓关节连线把外侧柱分为：前外侧区a 和 后外侧区d

• 髁间嵴中点与内侧副韧带中点连线把内侧柱分为：前内侧区b 和 后内侧区c

a、d区的界定：

1. 腓骨头遮挡，致整个外侧柱不能经过一个切口显露。

2. 髁间嵴中点与上胫腓关节连线分为前外侧a区和后外侧d区，属于形态学分型，方便理解和记忆。

3. 前外侧入路能够显露及固定的区域，不建议经过其他入路。遵循a区尽量大，d区尽量小的原则。

4. 后外侧入路及后内侧入路显露d区，都不能有效显露关节面，影响复位效果。故d区要尽量小。

b、c区的界定：

1. 由内侧柱骨折特点决定：没有类似腓骨头遮挡，一般内侧柱为一完整骨折块，胫股对合关系良好，内侧半月板不容易损伤。

2. 内侧副韧带分为前面的平行束向下走形，止于胫骨内侧髁;后面的后斜束向后下走形，止于关节囊。两束之间为应力集中区，如果内侧髁骨折分为前后两部分，则骨折线位于两束之间，故此处为b、c区分界线。

3. 没有骨性组织遮挡，内侧柱骨折可以经过内侧正中切口，把皮瓣向前游离处理b区，向后游离，处理c区。

二. 关于主要问题骨（MFB）

1. 主要问题骨：英文定义为Main Fractured Bone，我们简称为MFB。

2. MFB概念：该骨折块的塌陷、分离及缺损，会引起膝关节不稳定或者增加创伤性关节炎的概率。 MFB是手术过程中，需要复位及牢固固定的骨折块。

3. MFB分型的解读

• 把胫骨平台骨折分为3型，每型再分为3个亚型

I 型：外侧柱骨折

I a型(前外侧a区骨折)

I d型(后外侧d区骨折)

I a- d型(a区和d区都累及的外侧柱骨折)

II 型：内侧柱骨折

II b型(前内侧b区骨折)

II c型(后内侧c区骨折)

II b-c型(b区和c区都累及的内侧柱骨折)

III 型：双柱骨折

IIIa-bc型(前外侧a区合并内侧柱骨折)

IIId-bc型(后外侧d区合并内侧柱骨折)

III ad-bc型(二柱四区骨折)

4. MFB分型下的手术入路及内固定选择

• I 型：

I a型：前外入路

I d型：后外入路

因为腓骨头遮挡，前外入路，即使可以清楚显示并处理骨折，但不能放置内置物，故后外入路更直接、有效达到目的。

I a-d型：

(1度)，d区骨折位于关节面下4cm以内,侧卧位，前外+后外，可以很简单及清楚的暴露骨折、复位及固定

(2度)，d区骨折大于平台下4cm或者骨折越过后叉止点到达c区，因为血管因素，后外入路不能有效显露d区，则前外+后内入路

• II 型：

II b型：前内入路

II c型：后内入路，在后内侧嵴放置固定物

II b-c型：

(1度)，无脱位型：根据骨折块是否粉碎及具体情况，可以采取内侧入路，把皮瓣前后剥离在内侧放置一块内固定;或者前内和后内各放置内固定

(2度)，脱位型：因为外侧半月板损伤并卡进骨折间隙，采取前外联合内侧入路

• III 型：

III a-bc型: 仰卧位，前外+内侧入路。

III d-bc型:

(1度)，不需要探查关节腔者：取俯卧位，后内侧倒L入路完成内侧柱及d区的固定;

(2度)，需要探查关节腔者：取漂浮体位，前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面，后内侧入路固定内侧柱及d区。

IIIad-bc型:

前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面及放置前外钢板;后内侧入路固定内侧柱及d区;如果有必要，可以前内经皮用支撑板，也可以前正中入路显露前内和前外，只是坏死及感染风险大，不提倡。

第二章：胫骨平台骨折诊治流程

1. 认识受伤机制

2. 认识MFB

3. MFB分型

4. 分析骨折特点，方便统筹安排内固定物和切口

5. 研究附属结构的损伤(半月板、交叉韧带止点骨折、内外侧副韧带)

6. 决定内固定类型、数目、位置

7. 选择手术入路。

8. 选择手术体位。

9. 选择手术顺序。

10.根据手术情况，制定术后快速康复方案

第三章：病例分析

病例：MFB 1d型

↑ 术前X光片及MRI

分析：

MFB分型：

1.损伤机制：屈曲位外翻应力

2.MFB：d区

3.MFB分型：1 d型

4.附属结构损伤：不明显

5.骨折特点：d区塌陷，后外侧壁挡板作用消失，需要重建后外侧壁。(因腓骨头保护作用，单纯d区骨折一般位于关节面4cm以内)

6.内固定及切口选择：后外侧小T型板，排筏技术

7.手术入路：后外侧入路

8.体位：俯卧位

↑ 术后X光片

病例：MFB1a-d型骨折

↑ 术前X光片及MRI

分析：

MFB分型及治疗方案：

1.损伤机制：屈曲位外翻应力

2.MFB：a区和d区

3.MFB分型：1 a-d型1度

4.骨折特点：d区塌陷伴后外侧壁骨折，骨折位于关节面4cm以内，后叉止点有累及，但和d区连成一体

5.附属结构损伤：外侧半月板;前叉止点撕脱性骨折

6.内固定选择：前外侧主力板，后外侧小T型板。双板支撑关节面并恢复后外侧壁挡板作用

7.手术入路：前外联合后外入路

8.体位：侧卧位

9.附属结构处理：修复外侧半月板;前叉止点骨块通过钢板、螺丝钉固定及骨折块间挤压固定

↑ 手术切口：前外+后外

↑ 术后X光片及MRI

↑ 术后一年复查

病例：

↑ 术前X光片及MRI

分析：

MFB分型及治疗方案：

1.损伤机制：外翻应力

2.MFB：a区和d区

3.MFB分型：1 a-d型2度

4.附属结构损伤：外侧半月板，前叉止点、后叉止点撕脱性骨折

5.骨折特点：后外侧壁粉碎骨折，骨折位于关节面4cm以下，经过后外侧入路不能处理，后内侧入路是必须的选择

6.内固定选择：前外侧主力板，后外侧小T型板(经后内入路，斜着放置钢板)

7.手术入路：前外联合后内倒L入路

8.体位：漂浮体位

9.附属结构处理：修补外侧半月板，前叉止点和后叉止点经过钢板的螺丝钉及骨折块间挤压固定

↑ 术后X光片

思考：后内or后外?

于吉文教授的建议：

1，如果d区和c区同时骨折且都需要处理，建议行后内侧倒L入路。

2，如果仅d区骨折，且骨折块没越过后叉止点至c区，或者骨折位于关节面4cm以内，建议行后外侧入路。

3，如果d区骨折超过关节面下4cm或者越过后叉止点、累及c区，则后外侧入路不能处理，建议行后内侧倒L入路。

4，原因：腘血管向下延续为胫后血管，在胫骨平台关节面下5cm分出胫前血管穿骨间膜。

5, 原则：能后外，不后内。(创伤因素)

病例：MFB2b-c型

↑ 术前X光片及MRI

分析

MFB分型及治疗方案：

1.损伤机制：内翻应力

2.MFB：整个内侧柱

3.MFB分型：2 b-c型2度

4.附属结构损伤：外侧半月板!前叉止点骨折!后外侧复合体损伤?

5.骨折特点：内侧柱为一个整体;骨折线越过髁间、累及部分外侧平台;外侧半月板关节囊缘撕裂，半月板卡进骨折间隙;前叉止点骨折需要固定

6.内固定选择：内侧一块主力钢板，或者后内一块主力板，前内一块小钢板来支撑及防旋。备前叉止点骨折器械

7.手术入路：首先前外髌旁入路牵出外侧半月板，探查关节腔、处理前叉。然后内侧入路完成MFB复位及固定。故采取前外+内侧入路

8.体位：仰卧位

9.附属结构处理：修补外侧半月板，前叉止点经过钢板的螺丝钉及骨折块间挤压固定

10.手术顺序：外侧入路牵出卡进骨折间隙的外侧半月板及碎骨块→内侧切口处理内侧柱

↑ 术后X光片

病例：MFB3d-bc型

↑ 术前X光片及MRI

分析：

MFB分型及治疗方案：

1.损伤机制：内翻应力

2.MFB： d区及内侧柱

3.MFB分型：3 d-bc型2度(脱位型)

4.附属结构损伤：外侧半月板关节囊缘撕裂，半月板卡进骨折间隙；后外侧复合体损伤?前叉和后叉止点骨折?

5.骨折特点：c区是主要骨块，主力支撑板；d区粉碎，小T型板支撑关节面和恢复后外侧壁挡板作用；b区重建板支撑

6.内固定选择：c区主力支撑板；b区重建板；d区小T型板

7.手术入路：前外侧(偏正中))入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面+后内侧入路固定内侧柱及d区

8.体位：漂浮体位

9.手术顺序：外侧入路牵出卡进骨折间隙的外侧半月板及碎骨块→内侧切口处理内侧柱及d区

↑ 术后X光片

病例：

↑ 术前X光片及MRI

分析：

MFB分型及治疗方案：

1.损伤机制：内翻应力

2.MFB： d区及内侧柱

3.MFB分型：3 d-bc型2度(脱位型)

4.附属结构损伤：外侧半月板！内侧半月板？后外侧复合体损伤?内侧副韧带？前叉和后叉止点骨折

5.骨折特点：内侧柱基本完整，b区前部有小骨块，不影响关节稳定性，故主力支撑板放置在后内侧嵴；d区粉碎，小T型板支撑关节面和恢复后外侧壁挡板作用。

6.内固定选择：内侧柱主力支撑板；d区小T型板

7.手术入路：前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面+后内侧入路固定内侧柱及d区。

8.体位：漂浮体位

9.手术顺序：外侧入路牵出卡进骨折间隙的外侧半月板及碎骨块→内侧切口处理内侧柱及d区

↑ 手术体位及切口设计

↑ 术后X光片

病例：

↑ 术前X光片及MRI

分析：同病例2

↑ 术后X光片

病例：MFB3ad-bc型

↑ 术前X光片及MRI

分析：

MFB分型及治疗方案：

1.损伤机制：垂直应力

2.MFB： 二柱四区

3.MFB分型：3 ad-bc型

4.附属结构损伤：前叉止点骨折;外侧半月板?

5.骨折特点：内侧柱骨折为前后两部分，需要分别固定;d区骨折一部分与c区相连，一部分与a区相连，故d区不需要单独固定。

6.内固定选择：a区主力板，c区次主力板，b区小T型板支撑。备前叉固定器械。

7.手术入路：因为d区不需要单独处理，故后内侧倒L入路不需要。前外侧入路+内侧入路。

8.体位：仰卧位。

9.手术顺序：内侧切口复位并固定c区和b区，短螺丝钉固定→前外侧入路探查关节腔，处理关节面、前叉止点、半月板及固定→把内侧短螺丝钉更换成长螺丝钉，完成最终固定。

↑ 手术切口

↑ 术后X光片及MRI

总结：

1. 科学的分型，满足4个目标

• 评判受伤机制

• 指导治疗方案

• 评判预后

• 方便统计和交流

2. 科学分型的目的

• 把无意识行为变成有意识行为。

• 把偶然结果变成必然结局

3. 胫骨平台手术指征

• 目前争论较多，无统一标准

• 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定

• Hokonen提出:关节面塌陷〉2mm，或平台增宽〉5mm.

• 需要考虑：年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者期望值、医生经验、器械条件。

4. 胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念

专家介绍

于吉文

副主任医师

连云港市医学重点人才

中国残疾人康复协会肢体残疾康复专委会委员

连云港市保健协会骨科专委会主任委员

连云港市创伤协会委员兼学术秘书

胫骨平台骨折MFB分型发明者