导语：

肩关节是人体活动范围最大的关节，能在三维空间进行功能活动。这不仅是由于肩关节解剖结构上的特点所决定，也是由于盂肱关节的活动与胸锁、肩锁关节以及肩胛胸壁之间的联合活动所致。当臂外展超过40-60度，继续抬高时，就伴随胸锁和肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动。肱骨近端骨折在人口中发生率约为 4-5 % ，76%发生在65岁以上，其中女性占80%，87%由低能量损伤引起(osteoporosis)，是第三大发病率的骨质疏松性骨折。本文中，陈文钧教授将详细解析软硬兼施治疗肱骨近端骨折的手术方法。

非手术治疗肱骨近端骨折的不足：

1. 无法改善力线及功能

2. 延迟愈合或不愈合：7%

3. 肱骨头坏死：6.5%(1年内)

              21.6%(伴骨折移位)

4. 腋神经损伤：平均在13周后出现，约半数可在1年内缓解

手术治疗指征：

1. 对于大多数移位且不稳定的肱骨近端骨折，手术更为可取

2. 手术指征：肱骨头相对移位 >50%

            内外翻角度 >20°

肱骨近端骨折的临床分型

认识肱骨头30°的后倾

相关元素：

1. 分型：主要为NEER 分型，当然还有AO等分型

2. 入路：前外侧入路仍为主流，外侧入路做微创更方便，必须注意腋神经

3. 骨质疏松：骨质量是手术成功与否的关键之一。可以用植骨等方法增强骨量

4. Plate/nail：NEER3型以上骨折用NAIL要慎重！

5. 肩袖：在手术中必须注意对肩袖的保护和缝合。

6. 置换：就算老年人置换也不能作为首选。应根据肩袖的完整度选择半肩或反肩

7. 康复

肩峰下前外侧入路的缺陷：

1. 切口长度有限，无法向远端延长

2. 肱骨大结节骨折是最佳适应症

3. 也可用于肱骨外科颈骨折

4. 稍远端的肱骨骨折需要改行肩关节前方入路

5. 劈分三角肌，对肌肉损伤大

肩关节前方入路优点：

1. 切口长，但从三角肌、胸大肌间隙进入，损伤小

2. 适用于肱骨近端各部分骨折及稍远端的肱骨骨折

3. 可向远方延长切口可显露肱骨

4. 部分松解三角肌、胸大肌止点，影响小

微创内固定的不足

1. 骨折移位(Humerusblock better than only Kirschner wire)

2. 骨折不愈合、骨折固定不够牢靠、影响早期功能锻炼

→ 追求弹性固定、髓内骨折而缺少锁定机制，骨折移位发生率高!

注意：不要仅关注骨质而忽视软组织!

髓内固定适应症：干骺端粉碎或骨折累及骨干(结节移位不明显)

髓内固定不足与特点：

1. 医源性肩袖损伤(2.6%)：合理的说法是，手术创伤会造成微循环损伤，但是其本质是一过性的，并不一定造成实质性的肩袖损伤

2. 与锁定钢板相比不一定存在优势

3. 对于骨质疏松骨折有较好的生物力学稳定性

切开复位钢板内固定的适应症：

骨折伴移位(Indications for open reduction and locking plate osteosynthesis comprise two, three, and four-part fractures with tuberosity or head fragment displacement. )

手术入路：

胸三角肌、The extended deltoid-splitting approach(无差异，胸三角损伤较小)

什么是软硬结合?

软硬结合指的是肌腱与骨块的结合。

1. 要充分了解骨块和对应的肌腱附着

2. 大结节--冈上肌、小圆肌--向上向后移位

3. 小结节--肩胛下肌--内侧移位

如何软硬兼施?

双钢板的使用：很好的内侧支撑使复杂变简单

病例分享

病情描述：患者女性，80岁，因跌倒致右肱骨近端骨折

X光片示：右肱骨近端骨折，NEER 3型

全身麻醉下行右肱骨近端切开复位内固定术

术后X光片示： 复位良好

一年后复查：右肱骨头吸收坏死

注意：只要可以满足功能，没有疼痛的问题，不要轻易做反肩关节置换。如果要行反肩置换一定要全面衡量，做好充分准备。

总结：

1. 切开复位钢板内固定仍是肱骨近端骨折手术治疗的首选

2. 刚柔并济，软硬兼施

3. 要充分了解骨块和对应的肌腱附着

4. 刚性：骨折复位、植骨、内侧支持和钢板坚强固定

5. 柔性：肩袖组织通过缝线技术收拢包裹，减少移位的发生