后路全椎板切除暴露椎管是目前手术治疗椎管内肿瘤的主要术式，其优点是术野宽，便于彻底暴露和清除椎管内肿瘤;但其过多破坏了脊柱后部结构，使脊柱生物力学稳定性下降，远期可能导致脊柱畸形，术后瘢痕粘连长入椎管还可引起医源性椎管狭窄，产生神经症状。为了重建椎管后部结构，许多学者对手术方式进行了改良，刘洪泉等采用单侧半椎板入路摘除背外侧及腹外侧椎管内肿瘤，杨荣利等采用“高架桥”术式治疗颈胸段椎管内肿瘤，均获得一定疗效。2006年2月-2012年5月，我们收治48例椎管内肿瘤患者，在手术清除椎管内肿瘤的同时采用椎管后H形同种异体骨块植骨结合棘突回植重建椎管后部结构，获良好疗效。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男35例，女13例;年龄17～48岁，平均29.5岁。病程3～16个月，平均10.5个月。其中10例以胸背部疼痛为主要症状，无下肢症状，入院前未作治疗;余38例均伴单侧或双侧下肢不同程度麻木胀痛、乏力，按腰腿痛治疗无效后转入我院治疗。合并会阴部麻木、大小便乏力6例。术前增强MRI 检查示，椎管内肿瘤位于T_5、6 3例，T₁₀ 7例，T₁₂、L₁ 13例，L₃ 10例，L₄ ～ S₁ 15例。其中硬膜外脊膜瘤18例，硬膜外脂肪瘤2例，髓外硬膜下神经类肿瘤3例，髓外硬膜下脊膜瘤10例，髓外硬膜下神经鞘瘤6例，髓内室管膜瘤6例，髓内星形细胞瘤3例。Frankel分级：A级2例，B级3例，C级7例，D级20例，E级16例。

　　1.2 手术方法

　　患者于全麻后取俯卧位，根据术前MRI 检查显示的肿瘤位置，术中以C 臂X 线机定位。以肿瘤所在节段为中心作后正中切口，显露肿瘤占位节段的棘突、椎板及上、下关节突。行胸腰段及腰段手术时，于相应椎体椎弓根植入大小合适的椎弓根螺钉并上连接棒固定;行胸段手术时，由于其稳定性较好，无需行钉棒固定。于肿瘤相邻上位椎体棘突下1/3处离断棘突，将肿瘤对应椎的棘上、棘间韧带向下反折;再用磨钻于基底部将病椎棘突离断，将肿瘤对应椎的棘突连同附着其上的韧带(包括肿瘤对应椎以及上、下位相邻椎体间棘上、棘间韧带)向下反折并临时固定。咬除椎板减压后，判断肿瘤大小及位置。对位于硬膜外的肿瘤，在仔细保护硬膜及脊髓前提下切除肿瘤;位于硬膜内的肿瘤需切开硬膜，在保护脊髓前提下切除肿瘤。肿瘤切除完毕后缝合硬膜。取大小为5.0cm×3.0cm×1.0cm的同种异体髂骨块(山西奥瑞生物材料有限公司)，剖开形成大小为5.0cm×3.0cm×0.5cm的单面皮质骨瓣并修整成H形。根据暴露节段数量将1 块或多块单面皮质骨瓣连接(连接处避免存在缝隙)卡架在小关节突上并覆盖暴露的椎管，取椎管减压时咬下的椎板碎骨粒植于髂骨瓣上，再将肿瘤对应椎的棘突及其附着韧带复位于上位相邻棘突离断处，于上位相邻棘突打孔5～6个，用5-0骨科缝线经孔缝合固定;见图1。切口置引流管后逐层关闭。

　　1.3 术后处理及疗效评定

　　术后24～48h拆除引流管;常规抗感染治疗5～7d，12～14d拆线。术后患者均卧床14d，然后在支具保护下下床活动。分别于术后3、6个月复查X 线片及CT，6个月后逐渐去除支具，开始行腰背肌功能锻炼;术后12个月门诊复查，以后每年随访1次。采用Oswestry 功能障碍指数(ODI)评估疗效，并按以下公式计算改善率：(1-术后ODI/ 术前ODI)×100%。改善率>75%为优，50%～75% 为良，25%～49% 为可，<25%为差。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS10.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验;等级资料手术前后比较采用秩和检验;检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　术后8例出现脑脊液漏，经调节体位、尽早拔除引流管、切口加密缝合等处理后自行愈合;4例切口出现淡黄色渗液，考虑为同种异体骨免疫排斥反应，经红外线灯照射及换药，1周后切口愈合;其余切口均Ⅰ期愈合，无其他术后早期并发症发生。术后48例均获随访，随访时间18～72个月，平均38个月。CT示椎管后部植骨均生长融合，椎管结构重建良好，无瘢痕组织长入椎管内形成医源性狭窄。脊柱动力位X线片复查示无椎体失稳或滑脱，重建椎板无断裂、移位。见图2。术后1年半1例患者再次出现双下肢乏力及麻木感，MRI检查示肿瘤复发，再次手术清除肿瘤，术中见椎管后部植骨与回植的棘突生长融合，椎管后壁完整，无瘢痕组织长入，硬膜及神经根无粘连，病理检查结果为神经脊膜瘤;再次手术后症状逐渐缓解。其余患者肿瘤无复发。1例T₁₂、L₁椎管内肿瘤患者术后2年出现下位相邻节段椎间盘退变，但无明显神经根及硬膜压迫，无神经根症状，未作处理。3例L₄～S₁椎管内肿瘤患者术后2年半出现上位相邻节段椎间盘退变，其中1例椎间盘突出合并相应节段神经根症状，于椎间孔镜下行椎间盘摘除术;另2例无神经根症状，未作处理。患者术后症状明显改善，末次随访时ODI评分为(16.69±2.53)分，较术前(47.83±7.25)分显著降低，差异有统计学意义(t=0.89，P=0.00);ODI改善率获优36例，良10例，可1例，差1例，优良率达95.83%。末次随访时Frankel分级除1例肿瘤复发(术前Frankel分级为B级)患者无改变外，余均有1～2级改善，与术前比较差异有统计学意义(Z=13.32，P=0.00)。见表 1。

　　3 讨论

　　后路全椎板切除暴露椎管是治疗椎管内肿瘤的主要术式，但该术式对椎管后部结构造成过多破坏，不少学者对该术式进行改良。研究报道单侧半椎板入路行单纯半椎板切除可很好显露椎管背外侧及腹外侧肿瘤，无需破坏棘突、棘间棘上韧带和关节突，椎管重建后保持了完整椎管结构，获较好临床疗效;但此术式术野较窄，对于横跨多节段或偏于对侧的肿瘤，难以彻底切除。Kato等采用T形锯切开一侧椎板切除肿瘤后再行椎板回植治疗椎管内肿瘤，术后患者无复发，获满意疗效;但此术式仍具有术野窄、易损伤脊髓神经、难以彻底切除对侧肿瘤组织等缺点。唐欣等以绵羊L_4、5节段为模型研究同种异体骨块在椎管重建中的作用，发现其不仅能够遮挡软组织长入椎管，避免形成医源性狭窄，而且能够诱导骨生长，形成新的椎板结构，是一种理想的椎管覆盖材料;但其研究未将棘突及韧带回植，亦未在同种异体骨块背面植骨，仅仅单纯将同种异体骨板重建椎管后部结构，影响了疗效。

　　图1 椎管后部结构重建术 a术中临时反折的棘突韧带，清除肿瘤后椎管后部植入同种异体骨块 b棘突韧带复位缝合固定并将咬下的椎板碎骨粒植入同种异体骨块表面图2患者，男，23 岁，L₄ ～ S₁ 椎管内肿瘤 a术前CT b术前增强MRI c术后2年CT示椎管后部结构重建良好，无瘢痕组织长入椎管 d术后2年正侧位X线片示内固定物无松动、脱落 e术后2年MRI示肿瘤无复发

　　尽管改良术式多种多样，但哪种术式疗效最佳，目前尚无定论。我们认为本研究采用的改良术式与其他术式相比具有以下优点：①采用传统全椎板去除的暴露方式，使得术野宽、易完全暴露肿瘤、肿瘤切除彻底，同时用同种异体骨块覆盖椎管形成良好遮挡，再在骨块背面大量植骨结合棘突韧带回植，使得椎管后部结构得到了良好重建。②选用同种异体髂骨块为椎管覆盖物，在早期起到遮挡和承重的作用，中期通过骨诱导促进椎板快速再生，晚期通过爬行替代并与新生椎板融合实现椎板结构的再生。本组术后CT 示椎管结构完整，所植同种异体骨块已被新生骨代替，并与其背面的植骨以及回植的棘突融合形成新的椎管后壁。③早期的同种异体骨块及后期新生椎板均有效阻止了瘢痕组织长入椎管，避免了医源性椎管狭窄的发生，从而有效避免了术后神经根粘连。Fritsch等研究显示，下腰椎手术失败综合征中约60%为硬膜外瘢痕组织过度增生、粘连所致。本组术后均无瘢痕组织长入椎管，硬膜囊形态完整且无受压，患者症状明显改善，ODI评分较术前明显降低，症状改善优良率达95.83%;除1例复发患者神经损伤Frankel分级无改变外，余均有1～2级改善。

　　手术注意事项：①以肿瘤对应椎体的上位相邻椎体棘突下1/3处离断为宜，因此处为骨面，便于缝合固定，愈合后为骨性愈合，稳固且不易遗留症状。如果于棘上、棘间韧带处离断，缝合固定欠牢固，且易形成瘢愈合，术后易出现腰痛症状。②椎管减压时，在保证充分减压基础上，尽量保留上、下关节突关节及部分椎板外缘，以便于H形骨瓣架于其上，从而形成足够宽敞的椎管空间。对于多节段椎管内肿瘤患者，根据椎板缺损间距，可将5.0cm×3.0cm×0.5cm单面皮质骨瓣连接植入，连接处避免遗留缝隙，以免其背面所植碎骨粒掉入椎管内。③对于髓内肿瘤患者，为避免过多骚扰脊髓造成新的副损伤，不必强求肿瘤完整取出，可在脑棉片保护脊髓的前提下分块取出肿瘤。④本术式适用于无椎体及其附件破坏的椎管内肿瘤，对于有椎体及其附件破坏者，在清除肿瘤的同时需考虑重建脊柱稳定性。

　　综上述，本术式既保证了术野广泛，便于彻底清除椎管内肿瘤，又重建了椎管后部结构，保持了椎管结构完整性和脊柱稳定性，避免了医源性椎管狭窄以及硬膜囊神经根与瘢痕组织粘连，治疗椎管内肿瘤疗效较好。但本研究随访时间较短，远期疗效尚需进一步观察。

　　参考文献(略)