【摘要】　

目的：评价外侧单切口四间室筋膜间室减压术(single-incision four-compartment fasciotomy，SICF)治疗急性小腿筋膜间室综合征(compartment syndrome，CS)的临床效果。

方法：2011年1月至2013年12月，我院收治32例(32侧)胫腓骨骨折合并小腿CS患者。男20例，女12例；年龄25～50岁，平均33.4岁；左侧14例，右侧18例；闭合损伤20例，开放损伤12例(Gustilo-AndersonI型8例，II型4例)。受伤至手术切开减压时间5～16h，中位时间10h。术中采用外侧单切口进行小腿四间室减压。

结果：手术时间40～90min，平均70.0min；切口长20～25cm，平均22.4cm。术后切口均愈合，无切口感染、下肢深静脉血栓形成、腓浅神经损伤等并发症。32例随访12～24个月随访，平均16个月，骨折均愈合，无骨感染发生。

结论：SICF手术技术软组织损伤相对较小、外科显露清楚、小腿筋膜四间室充分减压，是双切口减压术一种很好的替代方法。胫骨骨干骨折发生小腿筋膜间室综合征(ompartmentsyndrome，CS)的发生率达2.7%～15.6%。CS是指骨和筋膜封闭的区域内，由于不同原因所致压力升高，使组织的微循环灌注不良，导致以肌肉和神经急性缺血为特征的一种疾病。

如未及时诊治，将造成间室内肌肉不可逆性损害，严重导致肢体残废、甚至危及生命。一旦确诊或是可疑诊断，均应行急诊切开减压手术；目前多采用“双切口一期切开减压－术后换药或负压封闭引流(vacuumsealing drainage，VSD)封闭创面－延期闭创”治疗方法，术后创面大、闭创困难、闭创时间长是困扰临床医师的棘手问题。2011年至2013年12月，我科采用外侧单切口、不切除腓骨、进行四间室筋膜切开减压技术治疗小腿CS32例，取得满意疗效，现回顾分析如下。

资料与方法

一、一般资料

本组32例(32侧)，女12例，男20例，年龄25～50岁，平均33.4岁；左侧14例，右侧18例；闭合损伤20例，开放损伤12例(Gustilo-AndersonI型8例，II型4例)。损伤机制包括机动车事故23例、骑摩托车摔伤8例、12例为行人被机动车撞伤、2例滑雪伤。同期有8例胫骨干骨折合并CS采用双切口筋膜间室切开减压术治疗。

手术方案的选择取决于手术医生对术式的熟悉程度。

本组病例手术切开减压时间为伤后5～16h，中位时间10h；手术时间40～90min，平均70.0min；切口长20～25cm，平均22.4cm。

二、手术技术

患者平卧位，膝下垫枕，髌骨朝上，自腓骨小头远侧4～7cm至外踝尖近侧大约5cm(腓骨长肌腱腹交界处)，于小腿后外侧做一与腓骨平行的纵行直切口。切开皮肤、皮下组织，于切口两侧、在筋膜表面用纱布将皮下组织推开形成前、后皮瓣。其间要妥善保护位于肌间隔附近、呈放射状排列的皮肤穿支动脉；在切口远侧推开前侧皮瓣时，要注意保护穿出外侧肌间隔的腓浅神经。推移皮瓣清楚显示小腿筋膜间室前侧、外侧、后浅或后深4个间室。前、外侧肌间隔能够直接触及，后浅间室的筋膜首先被切开，随后是外侧间室，最后是前侧间室。通过踝关节背伸、跖屈、内外翻运动，检查间室内每一块肌肉。为了避免出血，只能手术切开间室表面的筋膜，不能切断间室内肌肉。用Allis钳夹持外侧肌间隔的后面部分向外侧牵开，外侧间室内的肌肉组织自外侧肌间隔表面向前侧推开，直至显露外侧肌间隔在腓骨附着部位，在腓骨表面、锐性切断外侧肌间隔，完成后深间室彻底减压。

减压时必须沿腓骨附着部位的表面切开外侧肌间隔，以免损伤腓侧血管神经束。后深间室的充分减压的标志是抵达间室内的长屈肌，通过屈伸趾的跖趾关节可以确定长屈肌的肌腹和肌腱。一旦4个间室都充分减压，就检查间室内各肌肉的颜色、韧性和收缩能力，以评估肌肉的活性。确认坏死的肌肉，应予彻底清除。

使用髓内钉固定胫骨，以免增加小腿的容量。当然也可以根据骨折的类型及严重程度需要选用外固定架或钢板螺钉固定胫骨。腓骨有附着在其表面的肌肉保护，在胫骨固定之后多不需要另外固定腓骨。本组32例均在筋膜切开的同时进行胫骨骨折的复位和固定，27例髓内钉、3例钢板和3例外固定架固定。3例外固定架固定作为临时稳定装置，因为患者合并腹腔脏器损伤，在患者病情平稳后，都更换为髓内钉固定。

筋膜间室减压之后，切口的处理可以选择多种方式：VSD、血管弹性细带拉拢缝合、无菌敷料加压包扎、以及联合应用等。目前推荐使用VSD装置，因为它可以封闭伤口、使其与外界环境隔开、减少细菌污染机会，同时还能够促进肢体肿胀的消退。应用弹性细带拉拢缝合技术主要是为了有效避免减压切口皮肤的挛缩，不只是推进皮瓣缩小伤口。小腿应该用石膏或支具保护，维持踝关节于中立位，防止术后跟腱挛缩致踝关节僵硬在跖屈位。

三、术后处理

在维持患肢有充分的动脉供血的前提下，可抬高患肢以改善肢体静脉、淋巴回流。术后48～72h重新进手术室清创，再次评价4个间室内的肌肉活性。发现有肌肉坏死，即应予以彻底清除。减压伤口的处理应依伤口内组织肿胀的情况而定，后者与肢体组织创伤的严重程度以及CS持续的时间长短有关。伤口闭合时机取决于伤口内是否还有坏死肌肉组织。筋膜切开减压后皮肤切口可以直接关闭的情况是很少的，在肌肉组织肿胀较轻时，才有可能直接缝合皮肤关闭伤口。通常情况下，切口远端和近端可以直接闭合，而伤口的中间部分以中厚皮片植皮覆盖，创面覆盖油纱布，肢体用弹力绷带加压包扎。植皮48～72h后更换敷料。患肢用石膏或支具固定于踝关节中立位，防止跟腱挛缩。嘱患者每日进行下肢的等长收缩练习，以改善肢体的血液回流，一定程度上可以预防下肢深静脉血栓形成。

结果

本组病例筋膜间室减压之后，所有肢体血液循环都得以改善，没有发生肢体坏死而截肢的情况。

5例术后疼痛缓解、肿胀消退，术后第3天就直接皮肤拉拢缝合，切口愈合良好。另外27例，术后3天探查时伤口仍肿胀，皮肤不能直接拉拢缝合，遂用大量生理盐水冲洗伤口，再次VSD封闭创面，术后6～12天创面洁净，没有坏死肌肉和组织，肿胀减轻，切口拉拢减张、中厚皮片拉网植皮覆盖创面，加压包扎。植皮术后10～14天创面都得到愈合，未发生切口感染、下肢深静脉血栓形成和腓浅神经损伤等并发症。

32例均获12～24个月随访，平均16个月；所有病例的骨折均愈合，愈合时间4～8个月，平均4.5个月，无1例发生骨感染；没有患者因为初次筋膜间室减压不彻底而需要再次筋膜间室减压手术，也没有出现爪形趾、马蹄内翻畸形等并发症。

典型病例：患者，男，32岁，行走时被机动车撞击致右胫腓骨中段骨折，伤后6h急诊入院，检查右小腿发现急性CS，伤后10h急诊手术。在硬膜外麻醉行右胫骨骨折闭合复位髓内钉固定，同时行外侧单切口四间室筋膜减压术，术中见前外侧、外侧间室部分肌肉坏死、予以清除，术后血管细彩带拉拢切口、VSD关闭创面，用支具固定踝关节于中立位。术后3天，肢体肿胀消退，再次在硬膜外麻醉下清创，继续用VSD覆盖创面；术后4天手术探查见创面干净，有肉芽形成，遂减张拉拢两侧皮瓣，剩余创面取同侧大腿内侧中厚皮片，拉网器拉网后覆盖，皮钉固定，上敷小块凡士林纱布，无菌敷料加压包扎。探查术后3天换药，打开敷料，见移植皮片贴附良好，更换敷料后继续加压包扎。

讨论

一、CS的处理原则

及时发现明确诊断是正确处理的基本条件。诊断主要依赖临床表现和体格检查；只有对那些意识丧失或者查体不能配合的患者，才使用筋膜间室压力测定结果作为诊断的依据。因此要注重临床检查，包括疼痛程度、肢体肿胀程度、压痛、趾被动牵拉痛、骨折类型；而压力测定仅作为临床诊断佐证，不作为主要依据。患者的临床体征决定是否和何时进行筋膜间室切开的主要依据。一旦CS诊断成立，间室切开就作为急诊手术来准备，通常在入院12h内切开。

二、筋膜间室减压方式的发展

二次大战期间，对胫骨骨折并发CS就得到了很好的认识，双切口筋膜切开减压实现小腿四间室减压就已经作为常规技术，但切口长、术后瘢痕大。1967年有学者尝试使用外侧单切口、通过腓骨切除手术实现小腿4个筋膜间室的减压，由于腓骨切除后踝关节稳定性受到影响，引发了新的思考。1977年，Mubarak等从切口长度、手术难易、术后功能等多个方面，比较了双切口筋膜间室切开减压技术和单切口腓骨切除手术治疗CS的功能结局，建议使用双切口筋膜间室切开减压技术治疗小腿CS。1980年Matsen等、Nghiem等相继提出单切口、不切除腓骨、进行四筋膜间室切开减压术治疗小腿CS。1992年Copper对这一技术进行了发展和推广。2008年Maheshwari等通过尸体解剖对这一技术进行了研究，提出了如何有效避免腓浅神经损伤、腓侧血管束等并发症的方法。此外，有学者提倡使用小切口、皮下减压治疗CS，但是存在医源性损伤腓浅神经、后深间隙无法减压、不能有效评估肌肉坏死等问题，尽管有肢体美观优势、但考虑肢体神经功能机肌肉活性，因此不建议使用。

三、外侧单切口筋膜间室减压术的筋膜间室减压效果是否充分?

2008年，Maheshwari等回顾了56例(58个肢体)CS。外侧单切口进行筋膜间室切开减压的临床结果，术后随访评估没有发现减压不彻底和因减压不充分而需要再次减压的情况。本组患者在治疗过程中，也没有见到减压不彻底而需要二次减压的病例，提示单切口能够实现小腿全部4个筋膜间室的减压，能够收到与双侧切口减压一样的临床结果，软组织损伤相对较小、外科显露清楚、4个筋膜间室都充分减压，是双切口减压术的一种有效、安全的替代方法。