病案揭谛：病人一个简单的诉求，挑战的却是医生的心脏与智慧

强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形：外科该何去何从?

浙江大学第二附属医院脊柱外科 李方财 王智伟

引 言

强直性脊柱炎晚期可进展为严重的脊柱后凸畸形，胸腰段最常受累，累及颈胸段则可导致“颌胸畸形”，主要表现为平视障碍，甚至出现吞咽困难和发作性窒息，目前截骨矫形手术是唯一有效的治疗方法。

然而，因颈椎截骨平面较高、强直性脊柱炎病史复杂，颈胸段截骨术风险较大。脊柱外科医生在制定手术方案时，必须谨慎考虑各方面的因素，以保证手术安全进行。

强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形临床极为少见，本文报告了采用一期后前后颈椎截骨矫形术，治疗的强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形一个成功个案，旨在探讨得失，总结经验。

病情简介

患者男性，45岁，因“强直性脊柱炎30余年，不能平视2年”入院。患者30多年于当地医院诊断为“强直性脊柱炎”，18年前因双侧髋、膝关节强直行走不便开始长期卧床。2年前于浙江大学第二附属医院行“双侧髋关节置换”，术后能坐立，但不能站立和平视。2年来自觉生活不能自理，遂就诊于浙江大学第二附属医院脊柱外科，门诊以“强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形”收入院。

专科查体：患者不能站立，可高凳坐立，全脊柱僵硬，颈椎于各方向均无活动。双下肢严重肌肉萎缩。双肩外展范围10°，双髋活动范围10°-45°，双膝于45°强直。

颈椎及全脊柱正侧位片(坐位)示：强直性脊柱炎，C6-7椎体前缘骨萎缩，颈椎前凸25°，矢状面轴向垂直距离(SVA)-13.17mm，T1脊柱骨盆倾斜角(T1SPI)-3°，颌眉角(CBVA)向上15°。

双侧肘、膝关节正侧位片示：肘、膝关节强直。

颈椎CT+MRI：颈椎强直畸形，C6-7椎体前缘骨萎缩。

图1 患者术前影像学及形体照片

病人诉求

　　坐位能看见饭菜和能玩电脑   简单吗?  

科室讨论    病情复杂，治疗棘手，不简单!  

　　脊柱组：增加髋关节屈曲可改善CVBA，建议髋关节康复训练或松解、翻修。

　　关节组：该患者已卧床18年，双侧全髋置换术后2年来一直行康复训练，但无明显改善;再次手术松解、翻修髋关节功能也难以获得有效改善。

手术设计　　考验的是智慧与合作　

　　因此拟行脊柱截骨矫形术改善患者平视功能。

　　●　手术部位?

　　◎　颈椎屈曲截骨

　　◎　腰椎屈曲截骨

　　●　手术入路?

　　◎　单一后路

　　◎　联合入路

　　经讨论，因腰椎前路屈曲截骨手术难度高、创伤大，同时单一颈椎后路截骨矫形风险大，所以选择一期后前后颈椎截骨矫形术。此外，目前颈胸段截骨多选择C₇-T₁水平，因为椎动脉从C₇横突孔上方经过，截骨面闭合时不会使椎动脉产生扭曲或挤压；C₇-T₁节段椎管直径最宽，截骨面闭合时对脊髓产生压迫的风险最小;而且截骨平面越低，一旦发生脊髓神经损伤其肢体保留的功能也越多。综上考虑，我们选择在C₇-T₁行截骨矫形。

Surgimap模拟截骨：

　　经Surgimap数字化模拟截骨，需在C₇-T₁水平屈曲截骨25°-30°。

图2 图A和B示术前患者照片及颈椎CT矢状面成像;图C和D示经Surgimap模拟截骨后图像。经测量需在C7-T1水平屈曲截骨25°-30°。

手术步骤　　挑战的是心脏与经验　

　　1. 颈椎后路松解、截骨、置钉+临时固定：患者俯卧位，经颈椎后路正中切口入路，术中发现各椎体间完全强直。行C_5-6侧块螺钉置入，C₇-T₂椎弓根钉置入，C₇-T₁后路横行截骨，包括椎板及小关节突，直至显露硬膜囊及神经根。连接棒连接但不锁紧用以临时支撑，以防前路屈曲截骨闭合时出现截骨面前后移位(图3)。

图3 图A示C₇-T₁后路横行截骨、置钉，图B示连接棒不锁紧用以临时支撑。

　　2. 前路C₇-T₁截骨+内固定：患者转为仰卧位，颈椎前路斜行切口，根据术前设计于C₇-T₁椎间隙平面行闭合楔形截骨约30°，保留椎体后壁完整性，助手逐步抬高头部使截骨面闭合，然后C₄-T₂行前路钢板内固定(图4)。

图4 图A示C₇-T₁前路闭合楔形截骨，图B示颈椎前路内固定。

　　3. 颈椎后路内固定：患者再次转为俯卧位，沿原切口进入，探查C₈神经根无压迫，连接棒预弯后上棒、锁紧，内固定融合。

术后情况　　收获的是信心与生活　

　　术后患者无神经系统及其它并发症，平视功能显著改善，颈托佩戴8周。术后CVBA角向下18°，手术矫正33°。SVA和T1SPI分别是-12.56mm和-6°。随诊3个月，颈椎正侧位片及CT显示骨性愈合良好，CVBA向下14°。

图5 图A和B示颈椎术后和术后3月颈椎骨性愈合良好;图C和D显示术后及术后3月CBVA分别为向下18°和14°，提示平视功能显著改善。

文献回顾

　　● 颈椎屈曲型截骨矫形术文献中极为少见，仅有2篇类似报道。

　　● 2001年，Sengupta等[1]在Spine上首次介绍一期后前路颈椎截骨(C₇-T₁)矫形术治疗医源性强直性脊柱炎颈椎伸展畸形。

　　● 2014年，Kose等[2]在Spine上发表文章，将后前路颈椎截骨术进一步改良为一期前后前颈椎截骨矫形术，在肌萎缩伴颈椎伸展畸形患者中应用并取得满意的矫形效果。

　　● 在总结前人经验、同时结合自身长处的基础上，我们进一步提出一期后前后颈椎截骨(C₇-T₁)矫形术并用于治疗强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形。术中颈椎后路松解、置钉后，连接棒不予锁紧做临时支撑，为下一步颈椎前路楔形截骨闭合提供有效支撑，避免截骨闭合时颈椎左右、前后移位而损伤脊髓。

病例总结

　　患者是中年男性，强直性脊柱炎30余年，长期卧床导致颈椎伸直畸形平视困难。2年前因双侧髋关节强直行“全髋置换术”后效果不满意，不能平视。

　　本次入院后关节外科会诊认为，患者全髋置换术后2年一直康复训练，但效果不佳，因此再次手术髋关节强直症状也难以改善。遂决定行脊柱截骨矫形术改善患者平视功能。因腰椎前路屈曲截骨手术创伤大，同时单一颈椎后路截骨风险高，结合C₇-T₁截骨风险低及医生自身所长，综合考虑选择一期后前后C₇-T₁截骨矫形术。

　　纵观文献，因为强直性脊柱炎伴颈椎伸直畸形发生率极低，并且颈椎屈曲截骨手术难度大，所以术后常伴发各种神经并发症。因此，颈椎前路楔形截骨闭合时手法务必平稳着实，此外随后颈椎后路上棒前需仔细探查C₈神经是否卡压。

参考文献

1. Sengupta, D.K., et al., Flexion osteotomy of the cervical spine: a new technique for correction of iatrogenic extension deformity in ankylosing spondylitis. Spine (Phila Pa 1976), 2001. 26(9): p. 1068-72.

2. Kose, K.C., et al., C7-T1 anterior closing wedge bone-disc-bone osteotomy for the treatment of cervical hyperlordosis in muscular dystrophy: a new technique for correction of a rare deformity. Spine (Phila Pa 1976), 2014. 39(18): p. E1066-72.