目前，临床上应用的腰椎椎间融合术种类繁多，根据手术入路方式不同，可分为后入路(Posterior LIF)、关节突(Transforaminal LIF)、前入路(Anterior LIF)、侧入路(Extreme lateral LIF)、斜入路(Oblique LIF)等。

本文主要针对ALIF、XLIF、OLIF技术的优势和不足，并结合具体病例进行比较，以期对各位同仁的临床工作有所帮助。

前入路(ALIF)腰椎椎间融合术

ALIF技术已出现多年，在发展过程中出现了一些问题。比如专科化培养模式阻碍了广泛开展；脊柱外科医生往往不太熟悉腹部入路，造成血管、神经损伤风险；欧美多需要外科医生作为“入路医生”协助暴露等，为顺应发展趋势Mayer提出(mini-open)ALIF。

临床表明，该技术具有不破坏后侧张力带结构；压应力侧植骨，力学稳定性好；可通过切除病变间盘，消除椎间盘源性疼痛；恢复椎间高度，进而通过神经根通道间接减压；椎间植骨面宽，融合率增高；创伤小、恢复快、不易损伤神经根等优势。

ALIF效果

腹膜后解剖

ALIF并发症(文献)

侧入路(XLIF)腰椎椎间融合术

Pimenta（2001）提出从侧方进入脊柱进行融合的方法，远离血管操作。

目前临床上进行侧入路（XLIF）腰椎椎间融合术，切口大约3-4cm。手术通常分离腹壁肌肉后，向前推开后腹膜，触及腰大肌并于椎间盘插入导针，逐层扩张并放入撑开器撑开，光源辅助下行间盘切除和融合。手术操作限于椎体中前部，避免了大血管相关并发症，且Cage覆盖椎体的两侧边缘。

XLIF示意

XLIF的不足主要体现在由于髂骨阻挡，不能用于L5/S1区域的处理；腰大肌内走行有腰丛神经分支，尤其L4/5节段，需要注意；术后可能出现大腿疼痛、麻木、无力；腰大肌内有血管垂直分布在椎间盘的侧方；穿刺、扩张过程可能损伤血管，出现出血、血肿的情况。

针对以上不足之处，可通过术中神经电生理监测（有一定假阴性）、直视下分离腰大肌、改进扩张器减少对腰大肌的挤压或在没有神经走行的“安全区”操作规避。

斜入路(OLIF)腰椎椎间融合术

OLIF最早由法国学者Silvestre 提出（2012），其操作避开腰大肌进行，可利用大血管和腰大肌之间隙，不结扎节段血管，小切口内可进行3个节段的操作。

OLIF入路示意

不足之处主要体现在入路局限（多为左侧）；手术节段局限（仅用于L2-5）；间接减压局限，不能直接摘除突出的间盘。血管腰大肌间隙小(椎体退变旋转)是其手术操作的禁忌症。术中可能出现交感神经，由于牵拉挤压干扰，术后可能出现肢体冷热障碍。

ALIF、XLIF、OLIF的比较

单纯前路Cage稳定性如何?

疲劳稳定性

疲劳次数为5万次，单纯前路Cage无任何移位。

术后处理

30度仰卧位，一般术后短时即可排气，可不放置引流管，佩戴腰围下地活动，7d拆线。3m内禁止腰部过屈过伸活动。

小结

总而言之，在临床工作中手术技术的掌握要“全面”；适应证选择取决于“疾病”；入路的选择取决于“节段”。不应只“拘泥于”某种技术，应该综合考虑，秉承“又小又快又好又省”的原则。