一、股骨下端骨肉瘤人工假体置换临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为股骨下端骨肉瘤(ICD-10:C40.2 M9180/3)。行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术(ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402)(已完成术前诊断及化疗，不包括术后化疗)。

(二)诊断依据

根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年，第3版)，《骨与软组织肿瘤学》(徐万鹏、李佛保主编，人民卫生出版社，2008年)，《中国临床肿瘤学会(CSCO)经典型骨肉瘤诊疗指南 2018.V1》(人民卫生出版社，2018年)。

1.病史：局部疼痛和(或)肿胀。

2.体征：患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，膝关节活动受限。

3.X线片：股骨下端骨破坏、伴有成骨、Codman三角、日光射线现象，有软组织包块。

4.CT和MRI：显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围，软组织受侵情况，肺CT早期发现有无肺转移。

5.全身骨扫描(ECT)：股骨下端核素异常浓聚，同时排除多发骨肉瘤的可能。

6.实验室检查：可有血清碱性磷酸酶(AKP)和乳酸脱氢酶(LDH)升高。

7.病理检查可明确诊断。

(三)选择治疗方案的依据

根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年，第3版)，《骨与软组织肿瘤学》(徐万鹏、李佛保主编，人民卫生出版社，2008年)，《中国临床肿瘤学会(CSCO)经典型骨肉瘤诊疗指南 2018.V1》(人民卫生出版社，2018年)。

保肢的适应证：

1.ⅡA期肿瘤。

2.术前化疗有效的ⅡB期肿瘤。

3.下肢重要血管神经未受侵。

4.软组织条件好，术后可良好覆盖假体。

5.预计保留肢体功能优于义肢。

(四)标准住院日≤21天

(五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：C40.2 M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.除外跳跃病灶及多发骨肉瘤。

4.除外身体其他部位的感染病灶。

(六)术前准备3～6天

1.必需的检查项目：

(1)血常规、血型、尿常规；

(2)凝血功能、肝功能、肾功能、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶；

(3)感染性疾病筛查(乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋病)；

(4)股骨中下段正侧位X线片；

(5)股骨下断CT和(或)MRI；

(6)胸部CT、全身骨扫描；

(7)心电图；

(8)病变取活检病理检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

(1)有相关疾病者必要时请相关科室会诊；

(2)下肢血管彩超；

(3)腹股沟、髂窝淋巴结超声。

(七)选择用药

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基苷类，预防性用药时间为术前半小时(克林霉素为术前2小时)。

2.根据患者病情预防静脉血栓栓塞症，可参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》(《中华骨科杂志》，2016，36(2)：65-71)。

(八)手术日为入院第4～7天(工作日)

1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。

2.手术方式：肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术。

3.手术内植物：肿瘤型膝关节假体、骨水泥。

4.输血：视围术期出血情况而定。

(九)术后住院恢复≤14天

1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、股骨中下断正侧位X线片、双下肢全长片。

2.术后处理：

(1)抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢、青霉素类、克林霉素类或氨基苷类；

(2)术后根据伤口引流量拔除引流管；

(3)术后根据病情预防静脉血栓栓塞症：可参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；

(4)术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；

(5)术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。

(十)出院标准

1.体温正常，血常规无明显异常。

2.伤口无明显异常征象(或可在门诊处理的伤口情况)。

3.术后X线片证实假体位置良好。

4.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。

(十一)变异及原因分析

1.围术期并发症：膝关节积液、伤口不愈合/感染、假体周围感染、神经血管损伤、深静脉血栓形成、白细胞降低、贫血等造成住院日延长和费用增加。

2.肿瘤型膝关节假体的选择：根据患者病情选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。