颈椎病是脊柱外科临床常见疾病,发病原因与颈椎骨质增生、韧带增厚、椎间盘突出及颈椎曲度异常等因素有关,主要表现为手指麻木、四肢无力、颈背部疼痛、行走受限等,给患者生活质量造成严重影响。根据临床症状及影像学表现，部分患者需要采取手术治疗。

近几年，显微镜辅助下颈椎前路椎间融合术（ACDF）在治疗颈椎病中逐渐开展，因其操作安全，手术风险低，创伤小，技术成熟，是目前治疗颈椎病的主流手段。部分患者术后出现相邻节段的病变，需要再次手术治疗，其手术治疗方案还存在挑战。本文通过临床中应用显微镜下ACDF治疗颈椎术后相邻节段退变（ASD）的手术案例，分享自己团队的手术心得，希望能与同仁共同提高，更好为人民服务。

典型病历

患者田某某，52岁男性，汉族，退休，久居天津。

主诉：颈肩部不适伴左上肢疼痛无力6个月，加重一周。

现病史：患者于入院前6个月无明显诱因出现颈肩部不适伴左上肢疼痛、麻木，疼痛由颈部放射到左手中指，不伴有头晕、恶心、呕吐等症状，予以颈椎牵引、口服神经营养药物等治疗后，症状略有缓解，后症状反复发作。入院前1周患者打篮球后，上述症状明显加重，严重影响日常生活，为此患者就诊于天津市人民医院并住院治疗。患者自发病以来无低热、盗汗，无明显消瘦，饮食可，睡眠可，二便正常。

既往史：10年前因颈椎外伤在天津市人民医院行颈椎前路ACCF手术治疗；否认心脏病、糖尿病、高血压病史，否认肝炎传染病病史，预防接种史不详，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：1.生于天津市，并长期居住于此，未到过其他流行病及传染病流行地区；2.无吸烟及酗酒史；3.否认重大精神创伤史；4.否认冶游史；5.适龄婚育，家人体健，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

全身查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分，血压:120/80mmHg；发育正常，营养中等，神清可语，心、肺、腹部检查未见明显异常。

专科查体：1.左侧Eaten试验(+)，spurling试验(+)。2.左中指痛觉减退；上肢肌力：左侧肱三头肌肌力4级，右侧5级；下肢肌力：5级。3.四肢腱反射：肱二头肌腱反射左(++)右(++)、肱三头肌腱反射左(+)右(++)、桡骨膜反射左(+)右(++)、膝腱反射左(++)右(++)、跟腱反射左(++)右(++)。4.病理征：Hoffmann sign左(-)右(-)，Babinski sign左(-)右(-)。

术前影像学检查：

颈椎MR示：颈4-6钛网内固定术后，颈6/7椎间盘突出。

诊断：颈椎术后ASD。

鉴别诊断：

1.运动神经元病：肌无力，肌肉萎缩，肌束震颤，肌电图提示胸锁乳突肌、椎旁肌出现广泛神经源性改变；

2. 脊髓肿瘤：进行性加重，从一侧肢体进展到四肢，常伴有括约肌功能障碍，脑脊液检查可助于鉴别；

3.周围神经炎：对称性（常见）或非对称性（少见）的肢体运动、感觉及植物神经障碍，脑脊液检查（蛋白-细胞分离）、肌电图检查（周围神经损伤表现）及MRI检查（通常无受压表现）可予以鉴别；

4.脊髓空洞症：以髓内空洞形成及胶质增生为特点，感觉分离障碍（痛觉、温度觉异常，触觉、深感觉基本正常）、营养性障碍；上肢Hoffmann征、下肢椎体束征为阴性；MRI检查常无脊髓受压表现，可见中央管扩大改变。

手术方案的考虑：

1.经后路keyhole减压？可能破坏后方结构稳定性。

2.更换长节段钛板融合？无曲度不良，吞咽困难、内固定松动等并发症。

手术方案的确定：颈前路对侧入路C6/7间盘切除、零切迹cage椎间植入内固定植骨融合术。

Cage的应用：

术后神经压迫解除充分：

术前术后颈椎相关参数对比：

治疗过程：手术时间为65分钟，术中出血20ml，术后予以脱水、神经营养药物治疗。

术后反馈：患者术后自觉疼痛、无力较术前明显缓解，无吞咽困难。

手术录像：

（放视频）

术中减压范围：

术中放置cage：

康复计划：

1、手术后第一天可以佩戴颈托下地行走；

2.手术后佩戴颈托1个月，4个月内避免颈部过度活动。

本团队相关疾病患者围手术期资料

总结

显微镜下ACDF的优势

1. 显微镜自带的光源解决了传统ACDF因减压位置深，操作空间狭小造成的术野亮度不足，视野迷糊的问题，大大提高到了手术的安全性。

2. 由于现在的显微镜都是配有双目镜或三目镜，为助手和术者提供了相同的手术视野，便于助手与术者的配合，顺利完成手术。

3. 显微镜可以放大5倍以上，最大限度降低减压过程中，硬膜及脊髓的损伤。显微镜下ACDF对于脊髓神经组织的损伤率为0.1%，明显低于传统开放的ACDF的3.0%。

4. ACDF该术式保留了椎体的完整性，出血量小，切口小，手术时间更短，更有效恢复颈椎的生理曲度，是临床中治疗颈椎病的主要手术方式。配合镜下磨钻或超声骨刀的应用，可以安全充分的切除椎体的下缘及钩椎关节增生的骨赘，有效减压。

5. 术中视野清晰，可以清晰观察到椎间的静脉丛及出血位置，有效止血。同时硬膜上的微小血管，看的更加清晰，便于使用双极止血，有效降低术中预止血。

6. 大多数的显微镜都具有录播视频同步及分享的功能，便于同仁们交流学习。

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作者简介：

胡炜，天津市人民医院脊柱一科，医学博士，副主任医师。AOSPINE青年讲师，天津市中青年骨科专家，留学归国人员，KECK HOSPITAL OF USC访问学者。

天津市医学会骨科学分会骨质疏松学组委员；天津市医师协会骨科医师分会脊柱外科工作委员会委员；天津市医师协会骨科医师分会脊柱微创工作委员会委员；天津市中西医结合学会骨科微创专业委员会委员。

毕业于四川大学临床医学院，并取得骨科硕士学位；天津医科大学取得骨科博士学位。于BMC Musculoskeletal Disorder，Orthopaedics，Turkish Neurosurgery，medicine,中华骨科杂志，中华解剖与临床杂志，中国修复重建外科杂志，中国组织工程研究，中华创伤骨科杂志，中国矫形外科杂志，四川医学杂志发表多篇文章，主持天津市科委科研项目及天津市卫健委基金多项，拥有天津市技术成果多项，天津市科研新技术多项。