高文山:以创新造福病患——零切迹手术消散ACDF患者愁云

2020-12-28   文章来源:骨科在线    点击量:1274 我要说

曾几何时,医生面对颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术(ACDF)患者术后抱怨的吞咽困难,以及邻近节段退变引发的诸多并发症也是一筹莫展。如今,由于颈椎零切迹椎间融合器的应用,这种情况大为改善。

已在临床开展颈椎前路零切迹椎间融合器植入手术210余例的河北大学附属医院脊柱外科主任高文山教授,近日在接受骨科在线专访时介绍了该系统的临床应用情况,以及给患者带来的益处。


高文山教授接受骨科在线专访

零切迹诞生:小身材大能量

颈椎前路手术是治疗颈椎病的一种常用手术方式。早在1958年,Smith GW与Robinson教授设计的前路减压植骨融合术是颈椎前路手术的经典术式。

1980年颈椎前路钢板诞生后,它作为颈椎前路手术常用的一种内固定方法,已经在临床得到了普遍的应用。它对于增加融合节段稳定性、重建椎间高度与生理曲度有很好的优势。

但长期临床应用和观察发现,前路钢板也会带来一些并发症,如术后患者吞咽困难、钢板过长导致的术后邻近节段退变疾病(ASD)等常见并发症。

针对这种情况,零切迹的颈椎前路融合系统就应用而生了。其设计理念是1998年由stand alone 的ALIF腰椎融合器演化而来,并成为一体化的cage加螺钉固定的装置。后来又从腰椎转换到了颈椎,被命名为Zero P。

Zero P指的是Zero Profile,它是由一个很小的前路钢板+Cage组成。这项技术的诞生,将内植物完全容纳于椎间隙,在维持椎间稳定的前提下减少了对食管的刺激,可降低对软组织的干扰,减少病人术后吞咽困难和临近节段退变的风险。

而且这套颈椎融合系统操作方便,无需暴露很大的创面,给ACDF提供了一种新的方法,目前在临床得到了普遍的应用。

零切迹融合系统引进国内有近10年的历史,初期有人看着这个小身量的系统还担忧其能否达到固定强度,随着临床逐渐的接受,现在临床应用越来越广泛。据统计,现在国内有近30%-50%的医院应用零切迹技术做单节段ACDF手术。

210余病例证实:不仅在单节段起效

2015年7月,高文山教授在河北大学附属医院做了第一例零切迹颈椎融合系统手术,迄今已完成210余例此类手术,取得了很好的临床治疗效果。


高文山教授在手术中

最初,高文山教授也曾隐隐担忧其强度能否真正达到所需的牢固度,尤其是临床应用最多的Zero PVA,它只有头尾端各一颗螺钉,因此初期仅在单节段应用。后来随着病例数的积累,在参考一些国外文献后,他发现该系统在双阶段也能发挥作用,因此越来越广泛地在双节段推进,甚至在3节段也开始应用。从临床效果观察,零切迹手术确实能达到椎间隙减压和固定的目的,最终实现融合的效果。

“退变性颈椎病人最适合用该系统治疗,尤其是单纯颈椎间盘突出、脊髓是软性压迫的操作更为方便,如果是多节段和后纵韧带骨化比较严重的应慎重选择。”高文山教授总结了他的经验:首先要把握好适应症,其次不能省略术中透视,包括试模测试、钉板植入和结束手术。

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高文山教授谈做零切迹手术不可忽视的三次术中透视

做零切迹手术时,在选择cage型号前要打入一个试模。这时应当通过透视来确认cage的高度,比较与上下临近椎间隙的高度,以便于选择与临近椎间隙高度接近的cage作为术中植入的型号;另外,当植入Zero P 并将钉子拧入到剩余1-2圈时也需做透视,确认钉子是否真正进入椎体里;最后在手术结束前再透视一次,就更加保险。

在应用过程中,他们也曾发现过险情:融合器植入后发现钉子顺着平行终板的方向发生滑移,如果没有透视就这样下了手术台,Zero P将来可能出现松动,难以达到固定和融合的效果。

他指出,在颈3/4或颈6/7这个位置,由于下颌或胸骨的阻挡,钉子有时并未按照预定的方向进入椎体,而是顺着终板发生滑移。这种情况下如果未做透视就下台,最终就会导致固定失败。

“不要觉得费事,多透一次也就多5分钟的时间。”高文山教授说,即使经验再丰富也不能盲目自信,必要的术中透视是疗效的保证。

零切迹手术:符合微创化和ERAS理念

颈椎手术是脊柱外科风险较高的一个领域,令很多医生心生畏惧。而零切迹手术的学习曲线相对平缓,有颈椎外科经验的医生有时做10-20例就能熟练掌握这项技术。

高文山教授提醒说,切不可因其学习曲线相对平缓而产生“零切迹手术太简单”的错觉,为了避免“大意失荆州”,给手术保驾护航的透视环节一定不能少。术后建议患者佩戴颈椎围领6周左右,以保证颈部活动的安全。

他强调,初期开展零切迹融合系统手术首选的最佳适应证是单纯的退变性颈椎间盘突出,单节段的软性压迫,随着经验的积累再逐渐过渡到双节段、三节段,甚至是后纵韧带骨化或椎体后缘有骨赘也能成为一种选择。

由于Zero P的体积小,所以手术切口小,剥离面积不需很大,对病人的创伤就小,这契合目前大外科的微创化趋势,也符合快速康复(ERAS)的理念。但在5年的临床实践中,高文山教授也发现了颈前路零切迹融合系统尚有可改进之处。


高文山教授参加学术交流活动

高文山教授与意大利同行交流

有些cage的高度每种型号之间只相差1毫米,但是每个病人的椎间隙高度不同,如果能把cage的高度差进一步缩小到0.5毫米,医生在为病人选择cage的型号时就更为精准。

病人的颈椎椎体有大有小,如果cage的型号选择有限,那么它与上下终板的接触面就可能不匹配。他建议增加cage的宽度(横截面)选择范围,这对于植入后的稳定性和融合率更有好处。

另外,很多厂家的Zero P只在头尾各有一颗螺钉,这不利于达到向椎间隙加压的效果,如果螺钉能在固定时达到加压效果,可能对增加融合率和稳定性更有好处。

人才建设:鼓励创新、强化责任

河北大学附属医院是一家具有110年历史的老医院,骨科历史也比较悠久,但是过去一直是综合骨科,直到7年前骨科才细分专业。高文山教授分管的脊柱外科面对的退变性脊柱患者较多,广泛涉及颈胸腰常规手术,技术比较全面。


高文山教授师生在毕业答辩后合影


高文山教授与南非留学生合影

脊柱外科的14名医生多为40岁以下的年轻人,其中有4名博士和3名在读博士,科室的人才储备有了保障。年轻人很容易接受新鲜事物,作为科主任,高文山教授很鼓励年轻医生去创新,也为他们提供创新的机会和环境。

他要求年轻医生要打好扎实的脊柱外科基础,在此基础上发挥自己的特长专攻细分的专业,积极学习新技术,这更有利于科室和个人的发展。如今,很多对脊柱微创感兴趣的年轻医生已经能开展椎间孔镜技术,还有医生在外院学习脊柱矫形。

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高文山教授谈显微镜对脊柱外科手术的益处

显微镜技术以前更多地是在神经外科使用,如今已有越来越多的骨科医生开始尝试在显微镜下操作。他提倡年轻医生在显微镜下做零切迹手术,因为显微镜直视下看到的脊髓、神经、血管等组织非常清晰,手术会更加精细和精准。这不仅使手术更为微创,而且减压更彻底,手术的安全性也大大提高。


高文山教授参加义诊活动

高文山教授认为,无论从事哪个专业,使用什么技术,“责任心”是每个医生最基本的素质。在临床工作中,要把患者的疗效和安全排在第一位来考虑,只有这样才能保证治疗效果和医疗安全,只有这样医生才能走得更远。


高文山教授参加科室迎春活动

零切迹手术的临床疑问与答案

针对部分医生在初做零切迹手术时的一些疑问,高文山教授在此加以解答——

问:融合器头侧椎体螺钉不容易达到理想植入高度(如要求40度,实际操作偏小),以您的置钉经验如何解决这个问题?

答:植入头侧螺钉是否困难要看位置。如果是做颈6/7,胸骨会阻碍头侧螺钉的植入;做颈3/4时也会因下颌的阻挡而使尾侧螺钉植入出现难度。

有些厂家的工具能辅助完成置钉,比如成角开口器、万向改锥等都能给置钉提供一定的方便。当然,术中透视不可或缺,以此观察螺钉是否达到预定的角度和位置。

问:选择融合器高度时,在现有型号都不非常合适的情况下,您是习惯于偏大还是偏小一点?例如放7号试模稍松,8号试模偏紧,您会选择几号?为什么?

答:大多数厂家的融合器是每个型号之间高度相差1毫米,如果植入现有型号的融合器存在偏大偏小的问题,我会参考尚未发生退变的邻近椎体的间隙,让植入的融合器尽量与之接近。

试模打入时要通过透视观察是否跟邻近间隙高度一致,如果存在高度正好相差0.5毫米的差距,我习惯选偏大一点的融合器。因为椎间隙撑大一些,更有利于神经根的减压。

问:植入螺钉时,您习惯将卡斯帕撑开器放在什么位置?为什么?

答:做颈椎前路手术时大家都习惯放一个卡斯帕撑开器和两个牵引钉,便于植入融合器。我跟大多数医生一样通常站在病人的右侧做手术,一般将卡斯帕撑开器放在两个牵引钉的中线偏左一点的位置,不仅起到牵引撑开的作用,还起到拉钩的作用,有利于患处的暴露,而且置钉时这两个牵引钉不会产生碰撞和阻挡。

比如强生的Zero PVA,其头尾侧各有一颗螺钉,其头侧螺钉偏右侧,尾侧螺钉偏左侧,如果这两个牵引钉打到中线偏左,就不会对置钉产生阻挡,而且保留这两个牵引钉还能对椎间隙起到持续加压的作用,如果去掉这两个牵引钉再置钉,就失去了对椎间隙的加压效果。

人物简介


高文山

高文山,主任医师、教授,硕士研究生导师,现任河北大学附属医院骨科主任。

作为访问学者曾赴德国Landshout医院、新加坡国立大学医院学习。擅长颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎滑脱等脊柱疾患及膝、髋人工关节置换、复杂骨折的手术治疗。

主要社会任职:中国医促会脊柱侧凸研究分会委员、河北省健康学会脊柱专业委员会副主任委员、河北省医学会骨科学分会常委、河北省医师协会骨科医师分会委员、河北省中西医结合学会脊柱医学专业委员会副主任委员、保定市医学会骨科学分会主任委员、保定市医师协会骨科医师分会副主任委员、《中国脊柱脊髓杂志》编委、《医学研究与教育》编委、《中国组织工程研究》杂志编委

先后主持河北省科技厅、民政厅等省级立项课题3项,发表中文核心期刊及SCI论文40余篇。获河北省科技进步一等奖1项、河北省优秀医学成果一等奖1项、保定市科技进步一等奖3项、保定市青年科技奖1项。

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