来源：北京协和医院 边琰琰

腰椎间盘突出症这个中青年全体中最为常见的疾病，在现在科普的大力宣传下大家基本已经有了很好的了解，而且病友本身也有很多通过各种渠道来了解其发病机制，临床自然症状等等，但在各种咨询和亲身经历微创手术的患者当中描述最多的一句话就是：这是我这辈子经历过的最疼的一次，生不如死。

在这里作为一名医生来和大家说说椎间孔镜中这种体验的原因和未来的趋势。

椎间孔镜也好，后路椎板间镜也好都可以算椎间盘突出治疗的一个有效手段，目前来说手术的过程中国内绝大部分的术者采用的是局麻加强化的方式，通俗点讲就是局部麻醉加镇静药物和心电监测，这个麻醉方式最大的好处是患者处于觉醒状态，在术中整个的操作过程中是可以和术者进行沟通和交流的，如果术中在摘除间盘的过程中，对神经根进行了干扰或者刺激，患者会有及时的反馈，当然也就是大家说的痛。

因为疼痛是人体的自我保护机制，可以躲避伤害，因此术中会给患者一个约束带，防止跳起来逃走（开玩笑，一般在镇痛镇静的情况下，人的耐受度会大大增加），这样术者可以及时获知情况，避免进一步损伤神经，但患者的体验就会差一些，特别是遇到突出间盘巨大，神经根张力很高的情况，或者术中操作不是很轻柔的时候。

而全麻恰恰相反，患者全程都是在麻醉状态，无任何感知，手术体验也是非常好的，睡一觉手术做完了，但是对于术者的要求极高，相当于术中神经损伤的风险完全要靠术者自我感知，经验占据了很大的一部分。国内外也有术者通过术中的神经电生理监测来达到这一目的，在患者麻醉后，下肢与神经根支配区域相对应的肌肉安放电极，术中对神经根造成刺激侵扰时，就会诱发出较明显的肌肉电信号，经过采集滤波放大等候显示出来，监测人员及时提醒术者注意，这样神经电生理在微创全麻下就可以保证患者的安全。

对于无痛化的日益追求，在局部麻醉下进行椎间孔镜手术的方法暴露出了一定的不足。

首先，局部麻醉的情况下患者仍然会感到明显的、甚至难以耐受的疼痛，加之处于清醒状态下的患者对手术的恐惧，会产生严重的焦虑。而由此带来的血压心率的反应，导致术中出血增加，视野清晰度降低；第二，局麻的患者肌肉紧张，增加了手术难度，尤其在经椎板间途径进行操作时，强壮的腰背肌肉紧张会限制内镜器械的操作；第三，局部麻醉时，患者可以自主运动，这一方面存在安全隐患，另一方面严重不配合甚至精神障碍的病人会影响手术的顺利进行；第四，就安全性而言，局部麻醉时，术者对于术中神经根损伤与否的判断单纯依赖于患者的主观感受，局麻过于彻底或者对于痛阈较高的病人，即使已经发生神经损伤患者仍有可能不存在任何主观感受。

所以，在有条件的中心，全麻下脊柱内镜手术将逐渐成为未来的趋势。

作者简介

边焱焱

毕业于中国医学科学院北京协和医学院，临床博士。

担任中华医学会骨科学分会XX学组委员。近年来致力于脊柱退变性疾病的微创治疗以及传统手术内镜可视化。开展腰椎椎间孔入路、椎板间入路以及颈椎key-hole技术间盘微创摘除，以及单通道及单侧双通道（UBE）全内镜下椎管减压融合术。形成以解决临床症状为目标，保留脊柱功能为核心的阶梯治疗策略。

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