欧洲骨和关节感染协会（European Bone and Joint Infection Society，EBJIS）最近发布了他们关于化脓性关节炎（septic arthritis of a native joint，SANJO）的临床管理指南，以帮助从业者管理SANJO患者。

总体建议

SANJO的诊断主要基于抽吸关节液，分析滑液白细胞计数，但最重要的是，依赖于细菌鉴定。为避免细菌培养的假阴性结果，除非有脓毒症体征，否则应等待关节液诊断性取样后再进行经验性抗生素治疗。关节镜灌洗（取决于临床阶段）被推荐用于SANJO，尤其是较大关节，但开放手术可考虑在滑膜粘连或存在软骨或骨损伤时采用。经验性抗生素治疗应根据最可能的病原体进行选择，靶向抗生素治疗应根据微生物实验室的结果。当感染得到控制并拔除引流管后，应尽快开始关节活动以避免挛缩。仔细的术后评估可发现治疗失败的早期迹象，是需要再次手术的指证。本指南还包括SANJO的特殊情况：（1）前交叉韧带重建后；（2）结核性关节炎；（3）儿童人群。

指南无法完全顾及患者之间的个体差异，不能完全取代医生对特定患者或特殊临床情况的判断。

证据等级说明

A 高质量证据

B 中质量证据

C 低质量证据

D 非常低质量证据

1 强推荐

2 弱推荐

问题及建议事项(25项)：

一、诊断方法建议

1、临床参数在评估炎症性关节疼痛的患者中是否重要?

建议：

（1）任何伴有或不伴有发烧的关节疼痛和/或发炎（发红、发热、肿胀、积液和/或化脓性渗出）的患者都应高度怀疑SANJO（B1）。尽管详细的患者病史和检查可能包含重要信息，但任何临床参数都不能排除或确认SANJO（B1）。

（2）临床参数也应用于识别伴有败血症或感染性休克的患者，需密切关注患者生命体征并行急诊手术和药物治疗（B2）。

（3）患有亚急性或慢性关节炎（数周至数月甚至数年）的患者应考虑结核病（TB）关节炎的诊断，尤其是生活在或以前生活在流行地区或有结核病病史的患者（C1）。

2、血液C反应蛋白（CRP）正常能排除感染性关节炎吗？

没有任何血液测试具有确认或排除SANJO的高敏感性或高特异性。

建议动态CRP检测用于支持诊断和监测临床治疗的反应（D2）。

3、何时需要抽吸关节液？

建议当怀疑SANJO时，应尽快进行关节液抽吸（B1）。

4、应该对关节液进行哪些分析？

在SANJO环境中分析滑液时，必须考虑几个因素。获得到的关节液多少可能会限制可以进行的分析和分析次数。此外，临床实验室的可做的检测项目是另一个限制。建议：

（1）应分析滑液中的细菌鉴定、白细胞计数（包括多形核细胞百分比）和晶体的存在（如果液体数量不足以满足所有要求，则按优先顺序）（B2）。

（2）还可考虑进行其他研究，如分析滑液乳酸和滑液葡萄糖（C2）。

（3）检测白细胞酯酶和/或葡萄糖可能会增加有用的信息（D2）。

5、一定水平的滑液白细胞和/或分类计数能否确诊/排除化脓性关节炎？

建议：

（1）滑液白细胞计数>50000细胞 µL⁻¹提示SANJO，但单独使用并不足以进行诊断（B2）。

（2）滑液白细胞计数低（<25000细胞 µL⁻¹）降低了诊断为SANJO的概率，但不能排除SANJO（B2）。

（3）上述参考值可能不适用于免疫抑制患者（D2）。

（4）痛风和假性痛风也可能增加关节中的白细胞计数。然而，晶体的存在并不排除SANJO（D2）。

（5）虽然较高的比例诊断为SANJO的可能性更大（D2），但不可能给出特定比例的滑液多形核细胞百分比来诊断或排除SANJO。

6、影像学检查对疑似化脓性关节炎患者有什么作用？

建议：

（1）关节平片可用于筛查已有疾病（骨折、骨髓炎、骨关节炎、植入物等）。平片也可作为未来监测的参考（B2）。

（2）超声、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）可能有助于检测关节积液和周围脓肿（B2）。

（3）超声、透视或CT可能有助于指导困难的关节穿刺操作（B2）。

（4）可能需要MRI来诊断特定关节（例如骶髂关节）和/或检测邻近的骨髓炎（B2）。

二、微生物学方法建议

7、哪些微生物样品的培养产量最高？

诊断脓毒性关节炎的基础是检测滑液或滑膜活检中的致病病原体。血液培养也可能是阳性的。

建议获得以下样品：

（1）微生物培养用滑液（B1）。

（2）在发热患者或怀疑有菌血症或败血症时（C2），至少有两套（有氧和厌氧瓶）血液培养物。

（3）用于微生物培养和组织病理学分析的活检滑膜组织（在手术干预和/或怀疑结核病的情况下）（D2）。

8、建议采用哪些技术进行关节穿刺抽吸？

建议：

（1）严格的无菌接头抽吸技术对于避免接头和样品材料的污染非常重要。在插入针头之前，需要对针头穿刺部位进行消毒，并且皮肤应完全干燥（D1）。

（2）必须避免通过皮下脓肿进行关节穿刺，如果可能的话，应避免通过有蜂窝组织炎的区域进行穿刺（D2）。

（3）如果没抽到液体，针头可能定位错误（位于关节囊外）。超声、透视或CT的指导可能有助于判断关节内针头的位置（C1）。

（4）不建议注射盐水以增加培养液体总量（D1）。

（5）制定标准操作程序可能有助于提高诊断可靠性（D1）。

9、如何在微生物学实验室分析滑液？

建议：

（1）滑液（≥1mL）应始终在无菌管中进行培养（B1）。

（2）建议对滑液进行革兰氏染色，尽管其敏感性有限;鉴于其优异的特异性，它可以提供感染的早期证据，并有助于指导经验治疗（B2）。

（3）无菌管中的滑液应接种在琼脂平板上和浓缩液（巯基乙酸盐）中，作为血液培养瓶接种的替代或补充（D2）。

（4）培养时间建议在5-7d， 根据当地惯例（D2）。

（5）在高度怀疑感染性关节炎但7d后培养结果为阴性的病例中，应考虑长达10–14d的延长培养（C2）。

（6）在滑液抽吸时服用抗生素的患者，当怀疑难以培养的病原体时，或在尽管高度怀疑SANJO但培养结果呈阴性的情况下，建议使用滑液的分子聚合酶链式反应（PCR）技术（C2）。

（7）对于怀疑结核性关节炎的患者，应分析滑液和滑液活检样本的抗酸杆菌染色、分枝杆菌培养和核酸扩增试验（C1）。

三、初始手术建议

10、初次闭合（关节镜）或开放（关节切开）手术的适应证是什么？

侵入性治疗（开放手术、关节镜检查或关节穿刺）是清除毒素和降低细菌负荷和关节内压力所必需的。尽管（连续）关节抽吸似乎有一定作用，但我们建议对SANJO进行手术清创，尤其是在较大的关节中。根据现有研究中有限的证据，对于Gächter I期、II期，可能还有III期感染性关节炎患者，关节镜清创术（如果在逻辑上和手术上可行的话）似乎是一种适当的初始手术治疗选择。对于Gächter III期和IV期患者，可以考虑进行开放式清创术（B2）。然而，Gächter分期在脓毒性关节炎的治疗中仍有待临床验证。

11、手术的最佳时机是什么？立即的（<12h）或延迟（12–48h）？

尽管SANJO是立即治疗的适应证，但存在有限的证据表明24-48h延迟（在没有败血症的患者中）可以接受，而不会对感染控制产生负面影响。必须注意的是，有一些证据表明，延迟手术超过24至48h增加了对重复清创术的需要（C2）。没有一项研究调查手术延迟对关节退行性变的长期影响。

在2021 EBJIS年会的一次会议上提出并讨论了这一主题，会议一致支持以下声明（D2）：

建议SANJO对没有败血症或感染性休克的患者的手术治疗可以推迟，但不能超过24 h，条件如下：关节已经通过关节针抽吸和冲洗（在无菌条件下注射盐水，并重新抽吸直到获得清澈的液体）进行了初步治疗；并且已经开始经验性抗生素治疗；并且经验丰富的外科医生可以执行该手术。

四、经验性抗生素治疗建议

12、经验性抗生素治疗的适应证是什么？

建议在抽吸滑液进行实验室分析并获得血液培养后，开始对疑似SANJO进行抗生素治疗（D1）：

（1）在败血症或感染性休克的病例中，必须根据机构败血症指南尽快开始经验性抗生素治疗（B1）。

（2）在合理的其他替代诊断的情况下，可以停止使用抗生素（D2）。

13、选择经验性抗菌治疗的策略是什么？

建议根据当地流行病学/耐药性模式选择经验治疗。需要考虑的其他因素如下（D2）：

（1）革兰氏染色结果（革兰氏阳性或革兰氏阴性）和形态[球菌（葡萄或葡萄链）或杆菌]

（2）存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或多重耐药革兰氏阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌和耐头孢菌素肠杆菌）的危险因素。

（3）在缺乏耐药微生物的危险因素和革兰氏染色阴性的情况下，建议将半合成青霉素（如氯唑西林、头孢唑林）与头孢曲松联合使用，或使用阿莫西林-克拉维酸单药治疗。

14、口服抗生素何时可以取代静脉用药？

没有临床试验评估SANJO患者抗菌治疗的总持续时间或静脉和口服抗生素治疗的持续时间。

建议根据分离病原体的易感性模式，减少抗生素治疗，维持静脉给药1-2周，并在感染的临床体征和症状（发烧、发红、发烧、肿胀、疼痛）和血液生物标志物（白细胞计数和C反应蛋白）显示出令人满意的进展时，立即改用口服治疗。口服抗生素的选择应该基于抗生素的体外活性、口服生物利用度和其在滑液中的扩散能力。

建议口服抗生素的治疗时间为2-4周（D2）。

五、手术治疗后的活动建议

15、关节活动的策略是什么？

在SANJO，没有足够的证据来推荐一种活动策略而不是另一种。先前的观察研究表明，手术干预后长时间的固定会导致膝关节运动受限、萎缩和僵硬。相反，动物和基础研究已经证明了持续被动运动的有益效果。

建议一旦感染得到控制，在移除引流管并闭合手术伤口后，尽快开始活动关节（D2）。

六、评估结局和治疗失败的建议

16、SANJO治疗期间，治疗失败的最重要迹象是什么？

基于文献中可用的有限证据和基于专家的推荐，建议寻找以下指示治疗失败的迹象（D2）：

（1）临床体征和症状。持续疼痛和/或局部炎症症状（包括脓性分泌物）和/或全身感染症状和/或关节功能恶化。

（2）血液炎症生物标志物。CRP和白细胞计数没有减少或反而增加。

（3）临床进展不佳时再次穿刺抽吸滑液。白细胞计数和多形核白细胞百分比升高或不降低，微生物培养持续阳性。临床医生应主要监测临床数据以及提示治疗失败的血液和滑液生物标志物。在治疗失败的情况下，影像学可能显示邻近组织损伤、关节周围脓肿和/或骨髓炎。

17、在评估感染性关节炎的治疗结果时，应解决哪些关键因素？

基于文献中可用的有限证据和基于专家的推荐，建议在评估治疗结果时至少考虑以下因素（D2）：

（1）关节感染是否根除。

（2）与保留关节功能相关的参数。

（3）30天内的相关死亡率和总死亡率 。

七、前交叉韧带重建(ACL-R)后化脓性关节炎的管理建议

18、ACL-R后，哪些临床体征和症状应该引起感染的怀疑？

提示性体征和症状包括运动恢复范围延迟、体温升高或关节肿胀、伤口渗液和关节纤维化，以及异常疼痛和全身症状，如发烧和不适。证实性征象为脓性分泌物/吸出物、窦道与关节的连通以及关节内脓液的存在（B2）。

19、ACL-R术后感染是否需要手术治疗？需要哪种类型的手术？

手术治疗是必要的，以清除毒素，减少细菌负荷和关节内压力。

建议：

（1）关节镜清创术作为每位患者的主要治疗选择（C2）。

（2）与开放手术相比，关节镜检查和关节清创术可评估ACL移植物，实现早期感染控制，并促进更快的恢复（B1）。

（3）在有急性症状的病例中或在术后早期，即使微生物结果仍悬而未决，也应立即进行关节镜清创术（B1）。

（4）在极少数不能进行手术的情况下，重复穿刺抽吸可能是一种替代方案（C2）。

20、ACL-R术后感染应进行多少次关节镜手术?

建议：

（1）如果临床效果不理想，则需要在第一次清创术后进行额外的清创术。不利的决定因素包括疼痛加剧、发烧和/或持续或继发性CRP升高，而没有任何其他解释（如院内感染）、切口持续渗液或持续的局部炎症迹象（D2）。

（2）如果在第三次清创术后进展也不好，则应考虑移除移植物和内植物（D2）。

（3）磁共振成像可能有助于识别持续感染的原因（D2）。

21、在移植物和内植物已被移除的情况下，何时可以进行新的ACL-R？

建议在移植物和内植物移除病例中，在感染治疗至少6周后进行移植物再植入（D2）。

22、ACL-R感染的抗生素治疗的最佳持续时间是多少？

建议：

（1）静脉注射1至2周，然后口服4至5周，最好使用具有良好口服生物利用度和骨渗透性以及生物膜活性的杀菌剂，尤其是在无血管组织和内植装置保留的情况下（D2）。

（2）改用口服治疗的先决条件是良好的临床反应和CRP下降趋势（D2）。

八、疑似结核性关节炎的管理建议

23、治疗结核分枝杆菌引起的SANJO有哪些特殊考虑？

建议：

（1）结核性关节炎的早期病例应单独接受药物治疗（D2）。

（2）在结核性关节炎的活动期应避免手术干预，只有在出现大脓肿、大量死骨或对治疗无反应的特殊情况下才应考虑清创术和滑膜切除术（C1）。

（3）结核性关节炎后关节严重破坏、强直、畸形、功能严重丧失或慢性疼痛的患者可通过关节成形术或关节融合术进行手术治疗（D1）。

（4）结核病的初始药物治疗包括四种药物的组合，包括利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，为期2个月；如果证明对其他三种药物敏感，乙胺丁醇可能会停用（C1）。

（5）诱导2个月治疗后，药物敏感结核病患者应继续使用异烟肼和利福平（C1）。

（6）建议药物敏感结核病的最低治疗方案为6个月，尽管一些专家倾向于将持续时间延长9个月甚至12个月（D1）。

（7）治疗和持续时间应由传染病专家监督（D1）。

九、儿童化脓性关节炎的管理建议

24、儿童感染性关节炎的抗菌治疗有哪些特殊考虑？

儿童SANJO（p-SANJO）的传统治疗包括长疗程的抗生素静脉注射和积极的手术。在最近的十年里，人们观察到了一种更保守的手术方法。

建议培养通过关节穿刺获得的滑液（B1）。

建议采用以下抗生素治疗策略：

（1）一旦获得合适的培养物，应立即开始经验性治疗（C1）。

（2）使用覆盖最常见病原体（金黄色葡萄球菌）的经验性抗生素；第一代头孢菌素、抗葡萄球菌青霉素或克林霉素（C1）。

（3）考虑以下情况下的具体覆盖范围：

a. 儿童<5岁，金氏杆菌应被覆盖（C1）。

b. 新生儿，抗生素治疗也应包括肠杆菌。

c. 未接种疫苗的儿童，考虑流感嗜血杆菌和肺炎链球菌（C2）的覆盖范围。

d. 10%–15%社区中的流行率的地区，考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的覆盖范围（C1）。

（4）非复杂p-SANJO（早期出现病例、对抗生素治疗有及时反应的儿童）的靶向抗生素治疗持续时间如下：

a. 非复杂p-SANJO的静脉抗生素治疗的最短持续时间为2-4d。

b. 非复杂p-SANJO的总治疗持续时间为2-3周。

25、儿童感染性关节炎的外科治疗有哪些特殊考虑？

除了诊断采样外，关于是否需要侵入性操作的争议仍然存在。

建议在进行关节穿刺和冲洗后，考虑采用更保守的方法对p-SANJO进行手术治疗（D2）。需要考虑的因素如下：

（1）应考虑手术治疗的情况：症状持续时间较长（>5d），病原体难以治疗（例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），或保守治疗失败后（例如，即使在2-3次穿刺治疗后也缺乏临床效果）（D2）。

（2）关节镜检查提供了关节内的直观影像，根据当地的经验可以考虑采用（D2）。

（3）新生儿（3-6个月）可考虑进行关节切开术（D2）。

参考文献

Ravn C, Neyt J, Benito N, Abreu MA, Achermann Y, Bozhkova S, Coorevits L, Ferrari MC, Gammelsrud KW, Gerlach UJ, Giannitsioti E, Gottliebsen M, Jørgensen NP, Madjarevic T, Marais L, Menon A, Moojen DJ, Pääkkönen M, Pokorn M, Pérez-Prieto D, Renz N, Saavedra-Lozano J, Sabater-Martos M, Sendi P, Tevell S, Vogely C, Soriano A, The Sanjo Guideline Group. Guideline for management of septic arthritis in native joints(SANJO). J Bone Jt Infect. 2023 Jan 12; 8(1):29-37. doi: 10.5194/jbji-8-29-2023. PMID: 36756304; PMCID: PMC9901514.

作者简介

高曙光，中南大学湘雅医院骨科副主任，博士，副教授、副主任医师，硕士研究生导师。

擅长关节镜微创手术（髋、膝、肩、肘）以及人工关节置换和翻修（髋、膝）。

社会兼任：中国医师协会骨科医师分会髋关节学组及保膝学组委员；中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员；湖南省医学会骨科专业委员会青年委员会副主任委员；湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员等。美国RUSH大学医学中心、德国Lubinus、Waldkrankenhaus RudolfElle和St.Marien-Hospital访问学者。

科研成果：主持国家自然科学基金2项和省部级课题5项，在BMJ、Osteoarthritis Cartilage、Arthroscopy等期刊发表论文SCI收录论文37篇（第一作者及通讯作者）。获得国家专利21项，其中国家发明专利2项。获得中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖1项（排名第1），中南大学医疗新技术成果奖二等奖1项（排名第1）、湖南省医学科技奖二等奖1项（排名第1）、湖南省自然科学二等奖1项（排名第2）、华夏医学科技奖一等奖1项（排名第5）。执笔2部诊疗指南和1部专家共识。

入选湖湘青年英才、中南大学升华育英计划和湖南省高层次卫生人才“225”工程医学学科骨干人才培养对象。获得中南大学“青年岗位能手”、湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。作为骨科青年文明号号长，带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。