距腓前韧带损伤的MR诊断

作者：米琨，刘伟

踝关节扭伤临床上十分常见，由于解剖上的原因，扭伤后踝关节外侧韧带（距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带）最容易受累，而距腓前韧带损伤首当其中，对于韧带损伤而言，目前MR肯定是检查之中最好的选择，所以，距腓前韧带损伤的MR阅片就显得非常之重要。

图1

一、距腓前韧带损伤解剖

距腓前韧带紧贴外踝关节面的前方，其中央部分距腓骨尖10mm，总宽度为6-10mm，向前内侧走行，止于距骨体外踝关节面的前面，大体形态呈两端较宽、中段稍窄的上下两层薄而扁平四边体状，与关节囊融合，这样的解剖结构就告诉我们MR的冠状位及周围很重要，矢状位不一定能够很好的显示距腓前韧带。距腓前韧带的上下两层中间有腓动脉穿支穿出，并和外踝动脉交通，所以我们常常在MR上看见线状高信号影，甚至分束。

在踝关节中立位时，距腓前韧带与踝关节面相平行；在踝关节背伸时向上倾斜;跖屈时向下倾斜。跖屈时距腓前韧带上半部分紧张，背伸时，下半部分紧张，所以距腓前韧带是限制距骨前脱位及踝关节跖屈的主要结构，也最容易受伤。

图2

跟腓韧带起自外踝前面，起点位于距腓前韧带下方。在踝关节中立位，此韧带斜行向下后止于跟骨外侧面的后方部分，被腓骨长短肌肌腱覆盖，仅有1cm处韧带外露，与关节囊不融合。跟腓韧带可以单独受伤，但绝大多数情况下都是距腓前韧带的合并伤。

图3

距腓后韧带起自踝筋膜，位于外踝内侧面，呈束形，其止点不仅仅是一个特定区域，基本平行止于距骨后外侧面，有时可见一小束斜向上方走向内踝，称为后踝间韧带。距腓后韧带与关节囊融合，在踝关节跖屈或中立位韧带松弛，当背伸位时韧带紧张。距腓后韧带很少受伤，单独损伤更加罕见，一般情况下都是外侧结构严重损伤的一部分。

图4

二、距腓前韧带损伤的分度

距腓前韧带损伤与其他韧带损伤一样分为3度，1度：距腓前韧带轻度的损伤，仅有拉伸无撕裂，MR上距腓前韧带内部的信号可能有少许的高信号，韧带形态正常，周围软组织水肿。2度：距腓前韧带部分的撕裂，MR表现为距腓前韧带的增粗、迂曲，部分纤维的中断，T1加权像呈中等信号，T2加权像表现为弥漫的高信号，周围的软组织存在弥漫性的肿胀。3度：距腓前韧带完全的撕裂MR可以看到距腓前韧带是完全断裂的，断端可以分离，断端呈马尾状，T2加权像呈明显的高信号，周围软组织表现为弥漫的肿胀。

图5

三、距腓前韧带损伤的部位

1、距腓前韧带距骨止点

距腓前韧带距骨止点损伤少见，可以为单纯的韧带损伤，也可以为韧带附着点的撕脱骨折，容易漏诊，更容易误导手术治疗（部位）。

图6

下面这张踝关节轴位MR，显示距腓前韧带损伤距骨止点损伤，临床上特别容易漏诊，如果患者有踝关节不稳的症状，我们不认真阅片，按照传统习惯进行外踝端的处理，无疑是大错特错的。

图7

2、距腓前韧带实质部

距腓前韧带实质部损伤多见，断端一般都是马尾状，MR上距腓前韧带的信号及形态改变明显，早期水肿明显，后期韧带与周围组织粘连，纹理会很混乱。

图8

3、距腓前韧带外踝止点

距腓前韧带外踝部损伤最多见，可以为单纯的韧带附着部撕脱，由于韧带与关节囊融合，撕裂后在外踝前方有明显裂口，水肿严重范围广。也可以为韧带的外踝附着点的撕脱骨折，比距骨附着点撕脱骨折发生率高很多，新鲜骨折断端锐利，陈旧骨折断硬化端圆顿，DR上常常误认为是踝关节游离体，无论是新鲜抑或是陈旧骨折，MR上见到的距腓前韧带信号均较好，韧带可能变短、变粗或走向异常。

图9

四、距腓前韧带的MR检查

临床上不可能只为距腓前韧带去进行专门的MR扫描，常规的踝关节轴位及冠状位MR能够显示踝关节大多数韧带包括距腓前韧带，阅片中留意就行。

图10

由于距腓前韧带近乎水平位走行，薄而扁平，因此MR的轴位显示距腓前韧带有一定的优势，是MR诊断的主要截面。

图11

受膝关节及肩关节等部位的影响，临床骨科医生好像对矢状位情有独钟，矢状位对于距腓前韧带这样薄平的结构来说是有很大缺陷的，显示不一定清楚，仅作为踝关节MR检查适当的补充。

图12

五、正常距腓前韧带的MR表现

首先切记正常的距腓前韧带在MR所有的序列中（T1/T2、轴位/冠状位/矢状位）均为低信号影。

图13

由于距腓前韧带间脂肪信号的镶嵌，经常表现为纤维条索状或带状影。

图14

解剖上距腓前韧带常常分上下两层，上下两层中间有腓动脉穿支经过，所以MR上也可能见到这样的结构分层以及之间的高信号线状影。

图15

最后，一定要知道任何的韧带边缘都清晰，止点紧密（与骨连接处不可分）。下面这张冠状位MR，距腓前韧带低信号，与外踝及距骨连接处不可分。

图16

下面这张轴位MR，距腓前韧带低信号，与外踝及距骨连接处不可分。

图17

下面这张矢状位MR，距腓前韧带低信号，与外踝连接处（皮质）不可分。也就是说，距腓前韧带只要低信号、边缘清晰，止点紧密（与骨连接处不可分）的特征发生改变，一般情况下都可以考虑为损伤。

图18

六、距腓前韧带损伤的MR表现

距腓前韧带损伤的MR分为直接征象和间接征象两种表现，直接征象是指距腓前韧带本身的改变，一旦在MR上发现有损伤的直接征象，损伤确诊无疑。间接征象是指距腓前韧带损伤继发的其他改变，发现间接征象可以考虑有距腓前韧带损伤的可能，若要确诊，还需要寻找其他佐证。

图19

1、直接征象

距腓前韧带损伤MR的直接征象包括韧带信号以及形态的改变，信号改变主要指韧带出现异常高信号，形态改变包括韧带边缘模糊、连续性中断、宽厚度异常、走行异常以及消失空虚等。

图20

（1）信号改变

下面这张踝关节矢状位MR，距腓前韧带由低信号变为高信号，周围组织水肿。

图21

下面这张踝关节矢状位MR，距腓前韧带由低信号变为中高信号，周围组织水肿不明显。

图22

下面这张踝关节冠状位MR，距腓前韧带由低信号变为高信号，周围组织水肿明显。

图23

（2）形态改变

①韧带边缘模糊

下面这张踝关节轴位MR，距腓前韧带的边缘模糊，韧带出现异常高信号，周围组织水肿。

图24

②连续性中断

下面这张踝关节冠状位MR，距腓前韧带的连续性中断，周围组织水肿。

图25

下面这张踝关节冠状位MR，距腓前韧带的连续性中断，周围组织明显水肿。

图26

下面这张踝关节轴位MR，距腓前韧带的外踝附着点撕裂，周围组织水肿明显。

图27

下面这张踝关节冠状位MR，距腓前韧带的连续性中断，马尾状撕裂，周围组织水肿。

图28

③宽厚度异常

下面这张踝关节矢状位MR，距腓前韧带细小，外踝前方有裂口。

图29

下面这张踝关节矢状位MR，距腓前韧带变粗，韧带低垂，外踝前方有裂口。

图30

下面这张踝关节冠状位MR，距腓前韧带变粗大，边缘不清晰，周围组织水肿。

图31

④韧带扭转

下面这张踝关节冠状位MR，距腓前韧带条纹影扭转成麻花状。

图32

⑤瘤样残端

下面这张踝关节冠状位MR，距腓前韧带的连续性中断，外踝端变成黄豆大小的圆瘤状。

图33

⑥走行异常

下面这张踝关节冠状位MR，距腓前韧带的连续性中断，断端下垂，周围组织水肿。

图34

下面这张踝关节矢状位MR，距腓前韧带低垂，于外踝附着处存在裂口。

图35

⑤韧带消失

下面这张踝关节轴位MR，距腓前韧带的低信号影消失。

图36

下面这张踝关节矢状位MR，距腓前韧带水平走行的低信号影消失，代替其中的是其他组织稀松中低信号影。

图37

下面这张踝关节冠状位MR，距腓前韧带的低信号影大部分消失，周围水肿。

图38

2、间接征象

间接征象是距腓前韧带损伤继发的其他改变，出现这些征象可能还有其他原因，不能作为确诊距腓前韧带损伤的依据。

（1）周围软组织水肿

距腓前韧带周围组织的水肿与损伤的时间、严重程度等有关，供临床参考，下面这张踝关节冠状位MR，外踝处软组织严重水肿，但也只能作为参考，结合发现距腓前韧带有信号及形态改变才能确诊。

图39

下面这张踝关节冠状位MR，外踝处软组织水肿，结合发现距腓前韧带的信号改变也才能确诊距腓前韧带损伤。

图40

（2）关节积血/液

关节积血/液也是诊断的间接征象，下面这张踝关节冠状位MR，关节积液较多，外踝处软组织水肿，结合发现距腓前韧带的信号改变等其他发现才能确诊距腓前韧带损伤。

图41

（3）局部血肿

局部血肿应该比上一个关节积血/液的间接征象更可靠，但无论如何，这也仅仅是距腓前韧带诊断的间接征象而已，必须寻找其他佐证。

图42

（4）局部囊肿

对于极少部分损伤日久的病人，韧带损伤后局部会形成囊肿，原因还不十分清楚，也是距腓前韧带诊断的一个少见的间接征象。

图43

（5）跟腓韧带损伤

跟腓韧带可以单独受伤，但绝大多数情况下都是距腓前韧带的合并伤，因此，在阅片当中如果发现跟腓韧带损伤，应该要警惕距腓前韧带损伤的可能性。

图44

（6）距腓后韧带损伤

距腓后韧带很少受伤，单独损伤更加罕见，一般情况下都是外侧结构严重损伤的一部分，所以，当发现距腓后韧带损伤，可以这样说距腓前韧带也几乎是百分之百受损的。下面这张踝关节矢状位MR，踝关节外侧结构空虚，水肿，距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带的信号及形态均异常。

图45

（7）肌腱损伤

肌腱主要指距腓前韧带邻近的腓骨长短肌腱，肌腱有较大的活动度，距腓前韧带损伤时合并其损伤的机会更少，只是作为解剖上的亲密伙伴，阅片中也不能大意。下面这张踝关节矢状位MR，距腓前韧带损伤合并腓骨短肌腱损伤。

图46

（8）骨损伤

骨的损伤轻者为骨挫伤，距腓前韧带损伤是踝关节内翻暴力造成，在踝关节外侧受到分离应力的同时，踝关节的内侧结构受到挤压，距骨内侧会与内踝互相撞击造成骨挫伤。下面这张踝关节冠状位MR，踝关节外侧结构张口，韧带断裂，血肿形成，距骨内侧受到撞击而水肿。

图47

骨损伤的重者是骨折，一般是距腓前韧带外踝附着部的撕脱骨折，偶有距骨附着部的撕脱骨折，撕脱骨折发生后，韧带其实是正常的，只是骨折的移位导致了距腓前韧带的形态随之改变而已。下面这张踝关节冠状位MR，尽管不是新鲜损伤，也不属于损伤日久，所以骨折端还锐利。

图48

下面这张踝关节轴位MR，骨折端还锐利，移位明显，距腓前韧带的信号正常，形态变短。

图49

下面这张踝关节矢状位MR，外踝前方的骨块变圆顿，说明损伤日久，骨折由于没有得到及时处理没有愈合，患者一般都用踝关节不稳定的症状。

图50

（9）软骨损伤

软骨损伤包括踝关节所有的软骨损伤，但主要指距骨软骨损伤，下面这张踝关节轴位MR，踝关节积液水肿，距骨后外上方的软骨损伤，距腓前韧带的低信号消失。

图51

下面这张踝关节冠状位MR，距骨内上、外上方的软骨都发生损伤，距腓前韧带实质部马尾状断裂，周围组织水肿。

图52

（10）关节半脱位

距腓前韧带是控制距骨前移的最主要结构，损伤后容易出现前向不稳（半脱位），所以临床上对怀疑距腓前韧带损伤的病人都进行前抽屉试验检查，但在阅片当中发现距骨前半脱位，应该高度怀疑距腓前韧带损伤。

图53

（11）踝关节撞击

距腓前韧带损伤与踝关节撞击的关系虽然不能等同于肩袖损伤与肩峰撞击的关系，但临床上发现，距腓前韧带损伤后，踝关节不稳，反复的扭伤会导致踝关节前内侧的撞击，骨赘形成，所以，当在阅片中发现踝关节撞击，也应该怀疑可能有距腓前韧带损伤。

图54

（12）踝关节创伤关节炎

距腓前韧带损伤后如果不进行处理，又不加保护，随意大运动量的奔跑等，时间日久，踝关节必然会严重受损，下面的这张MR，患者损伤数十年，长时间频繁的、大强度的进行兵乓球等体育运动，最终踝关节磨损极其严重。

图55

七、陷阱

当然，任何伤病的MR诊断都需要所有序列综合，不能只依靠一张照片来确定或者否定一个诊断，由于解剖以及MR检查各自的局限性，距腓前韧带损伤的MR诊断也存在陷阱。

1、切面不全

踝关节冠状位MR，似乎发现距腓前韧带靠近距骨的部位出现高信号，但大家注意，韧带的信号改变是渐变的，而不是突然间从低信号转变为高信号的截然改变，这是由于韧带由后往前水平走向的原因，并不代表损伤，阅片几个连续截面的图像就能够排除。

图56

2、距腓后韧带

阅片经验缺乏者容易把距腓后韧带当成正常的距腓前韧带，下面这张踝关节冠状位MR，看到的低信号、边缘清晰的条纹影是距腓后韧带。

图57

总之，距腓前韧带是临床上的常见损伤，MR是距腓前韧带损伤最常用的辅助检查手段，越常见越常用就越要掌握，凡事都有一个从不会到会的过程。在整个过程当中，我们还要不停的学习，不停的修正自己的诊断，即使直到现在我写这篇文章的时候，存在错误还是难以避免的，但只要努力，一定能够把诊断的准确性提到最高。

作者简介

米琨，广西国际壮医医院(广西中医药大学附属国际壮医医院)骨关节与运动医学科主任，主任医师，教授。

擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂骨折及其并发症的治疗，四肢骨关节畸形的矫形，肢体功能重建，皮瓣移植以及现代先进的人工关节手术尤其是关节镜微创手术，创新了很多手术方法，治疗强调功能至上、力争重返运动。近十年来，全面开展了与国际先进水平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等小关节的各种关节镜手术，并在关节镜下进行系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，关节镜手术量超过1万例次，已经帮助160余家全国各地医院开展关节镜等各种高新难的骨科手术，并培养了150余名关节镜外科医生。

学术兼职：中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科医师分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会(ISAKOS)中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会(SICOT)会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会(APKASS)中国委员、国家卫健委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会运动医学医师分会健康科普专业学组委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、中国医师培训学院骨科专业学院运动医学学组委员。

曾于2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，是国内著名的骨科运动医学与关节镜外科专家。

刘伟，男，主治医师，就职于广东省高州市人民医院关节外科。从事骨科临床医疗10年余。曾到广西中医药大学第一附属医院、暨南大学第一附属医院进修学习。在关节镜手术治疗方面取得一定成果：对骨关节损伤及疾病积累了丰富经验，开展了关节镜肩、膝、髋、踝关节镜手术等，对关节微创手术有较深研究，积累了丰富的经验。

学术兼职：广东省医学会运动医学分会第七届委员会肩关节学组委员、广东省基层医药学会骨科修复重建专业委员会第一届委员、广东省基层医药学会骨肿瘤与骨病专业委员会第一届委员。创建骨科GCP团队的主要成员之一，作为研究医生参与两个GCP项目。