1997年至2005年，我院手术治疗手法复位失败的小儿肱骨髁上骨折和延误治疗的小儿肱骨髁上陈旧性骨折48例，疗效满意，现报告如下。
1、资料与方法
1.1、一般资料本组48例，均为闭合性骨折，其中男性33例，女性15例，年龄6～14岁。左侧35例，右侧13例；新鲜骨折36例，均经手法复位外固定失败，陈旧性骨折12例(28～78d)，按损伤机制和骨折类型分类…：伸直型无偏移6例，伸直尺偏型23例，伸直桡偏型17例，屈曲型2例。
1.2治疗方法 手术在臂丛神经阻滞或全身麻醉下进行。仰卧位，患肢置于胸前，取肘后“s”型切口，解剖游离尺神经加以保护，将肱三头肌腱作倒“V”型切开，显露骨折端后方及侧方，清除血凝块，前方和鹰嘴部尽量不剥离，以减少术后黏连。对于伸直型骨折复位，牵拉前臂屈肘，将骨折远近端对合，利用杠杆作用推送骨折远端，同时后拉骨折近端即可复位。对于屈曲型骨折，以相反的动作复位。陈旧性骨折应先仔细清除后侧骨痂，找到骨折断端与骨痂分界线后，再撬开复位。骨折应力争达解剖复位，恢复提携角，纠正尺偏。术者由内外髁部交叉旋人2根克氏针，穿过对侧骨皮质。骨折内固定稳固后，试行活动肘关节，观察屈伸功能满意后，剪除皮外多余克氏针，针尾留在皮外1.0～1.5cm，并将针尾折弯。曲肘90。，观察肱三头肌是否挛缩，直接或倒“Y”型松紧适当缝合肱三头肌腱。术毕以石膏托将肘关节固定于95。一120。中立位。
2、结果  根据邱耀元等的评分标准”0：优：肘关节伸屈活动受限10。以内，肘内翻＜5。；良：肘关节伸屈活动受限11。～20c’以内，肘内翻＜6。～10。；可：肘关节屈伸活动受限21。一30。，肘内翻＜11。～15。；差：肘关节伸屈活动受限30。以上，肘内翻15。以上。本组48例均获随访，其中优27例，良11例，可4例，差6例；优良率为79.4％，伴发神经挫伤于术后3月内恢复，无伏克曼综合征发生。

3讨论

3.1肱骨髁上骨折多见于小儿多发年龄为5～12岁，约占小儿四肢骨折约3％～7％，处理不当时容易引起伏克曼缺血性肌挛缩或肘内翻畸型，由于治疗方法的改进和提高，伏克曼缺血性肌挛缩已明显减少，但肘内翻畸形，关节僵硬仍时有发生”。
手法复位外固定是小儿肱骨髁上骨折的首选治疗方法，但在下列情况下应以手术治疗为宜：①有明显血管神经损伤或压迫征象；②多次手法复位失败或手法复位外固定后不稳定；③陈旧性骨折骨痂形成不能进行手法复位；④开放性骨折需彻底清创内固定。
3.2术中注意事项
①显露：因骨折复位要求较高，我们选用肘关节后侧途径，肱三头肌舌状瓣切口，可以获得较充分显露，便于复位，但愈合时间稍长，容易伤及尺神经。故术中操作应仔细，保护尺神经，避免过多剥离，减少术后黏连的发生”。。②复位：断端力求达到解剖复位，恢复内、外髁联线与肱骨干纵轴构成30’’～45c’的前倾角]”J，鹰嘴窝对合平整，恢复提携角，前臂尽量旋前、屈肘90~’，矫枉3^。～5^。纠正尺偏。若尺侧有骨折粉碎或骨缺损，解剖复位会导致肘内翻，应于骨折近端外侧切除少量骨质，确保提携角在10^。一15^。之间”。③固定：骨折固定以二枚克氏针从内外上髁各钻入一枚克氏针，将骨折交叉固定，克氏针钻人方向应与肱骨纵轴呈35^。～45^。角，向后倾斜10^。，两克氏针应在骨折近端数毫米处交叉，而不能在骨折线处交叉，针尖穿过对侧骨皮质0.2～0.3cm，这样可以获得坚强的生物力学效应，针尾可留于皮外，便于拔除”。④缝合：观察肱三头肌挛缩情况，无挛缩时，可直接作倒“V”型缝合，若该肌明显挛缩，可作倒“Y”型缝合，以延长肱三头肌。松紧适当的缝合可协助克氏针使两骨折端靠紧，且有利于肘屈伸功能的恢复。⑤陈旧性骨折的新生骨痂与骨折段松质骨不易区分，应由浅入深咬除后侧骨痂，辨清骨折断端与骨痂分界，再行撬开复位，忌粗暴直接截断骨折段，否则会给成功复位产生阻碍。
3.3术后早期功能锻炼
     术后石膏托外固定于屈肘95。～120。中立位，手术反应消退后即作手指屈伸活动，术后4―6周去除内外固定，逐步行肘关节屈伸及前臂旋转活动，利于松解肘部黏连，恢复关节功能。3.4影响手术效果的原因本组术后功能恢复不满意的10例中，陈旧性骨折占8例，术中骨痂清除不完全，骨折线不清楚，尺偏移位纠正不满意，克氏针固定不稳固是影响疗效的主要原因，应提高认识，引起重视。

参考文献[1]吴阶平，裘法祖.主编黄家驷外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，：1992：2116.[2]邱耀元，葛宝丰，小儿肱骨髁上骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志，1987.94(3)：146.[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005：419―426.[4]王桂生，主编.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版