2011年9月27日，卫生部发文，号召各地学习上海的合理控费经验。马晓伟副部长将其意义概括为，在价格体系等配套措施未做调整的情况下，上海（医保）的总额预付制（下称‘预付制’）改革成效显著。
    数字无疑更具有说服力。据统计，在三级医院推行预付制试点一年后，2010年上海全市33家三级医院的医疗总费用为331亿元，同比增长15%，增幅放缓1/3。由此，该市十年来医保费用快速上升的势头也首次得到了遏制。更令人欣慰的是，上海交通大学医学院附属仁济医院（下称“仁济医院”）、复旦大学附属华山医院（下称“华山医院”）等5家医院的医保预算总额甚至出现了历史性结余。
    然而，上海的预付制也存在一些瑕疵。部分受访者反映，总额测算不明、医保患者受歧视、限制诊疗等问题仍有待解决。上海医保部门强调，应该用发展的眼光看待改革中的问题，并在发展中予以解决。
    缘起控费
    “原来的总额控制只有约束机制，没有激励机制，所以我们决定在总额控制的基础上实行总额预付。”上海市人力资源和社会保障局医疗保险处（下称“医保处”）副处长张超在接受《中国医院院长》记者采访时，如此解释上海推行总额预付制改革的初衷。
    他所提到的约束机制，指的是上海早在2001年便实行的一种分担机制。2001年，上海启动城镇职工医保改革，医保部门的控费压力骤然增加。
    “当时压力非常大，所以医保处为每家医院设定了一个费用目标，超额部分由医院和医保部门共同负担。”张超向记者回忆，当时希望借助这一分担机制约束医疗机构的扩张欲望。
    随后几年，上海医保支出以年均超过10%的幅度增长，分担机制也从最初的2%对98%，逐步改为二八开（指医院和医保部门按照20%和80%的比例分担超额费用）、三七开、四六开。医院所承担的分担比例逐渐增大。
    但这仍未能遏制住医保支付费用的高歌猛进。在2007年一次市人大常委会议上，上海医保基金高额的赤字让参会的委员们大吃一惊。数据显示，2002年上海医保账户收入逾90亿元。
    此后五年，医保收入逐年递增，但医保支出增速更猛，最后导致医保统筹账户年年收不抵支，五年来缺口已达20亿元之巨。
    其中原因自然纷繁复杂，但在华山医院医保办主任张元看来，分担机制罪责难逃。她表示，对医院来说，二八开医院稳赚，三七开收支平衡，四六开医院紧张，五五开肯定亏本。最初的二八开分担给了医院打擦边球的机会，几乎每家医院都热衷于超额。
    “由于医院缺乏内在的成本制约机制和激励机制，所以医疗卫生费用上涨的趋势尚未得到有效遏制。”上海社会科学院人口与发展研究所研究员胡苏云如此分析。
    这也引起了医保部门的反思。
    “我们认为主要的问题是，医保部门主观化倾向严重，医院在医保决策中的参与度不够。”张超表示，医保部门希望充分调动医院的改革积极性，而医保部门应该从既当裁判又当运动员的角色向改革的制定者转向。思维方式巨变带来的是，医保部门收回之前下发的各项考核指标，改用约束与激励并存的总额预付制。“总额预算、按月预付、结余自留、风险分担”被确定为四项基本原则。
    2009年7月1日，仁济医院、华山医院和上海交通大学附属第一人民医院等3家经自愿申请，成为上海总额预付制三级医院试点的第一梯队。
    “说是总额预付制，其实是总额预付制的管理。”张元坦言，目前医保处仍像过去一样实行月后支付，区别只在于年终结余原来可以留给医院，现在超额的分担比例则改为五五开。“试行预付制后，华山医院每年都有结余，2010年结余了2900多万元。”
    然而，医院在尝到控费甜头的同时，张元以及医院也颇有些懊悔。由于医保部门没有重新核算医院医保总额，致使医院难以体会到基数带来的优势。“当初很多医院超额，大盘被冲得很高，他们现在获得的医保资金就很多，现在实行预付制也相对从容。”她举例道，华山医院2010年业务收入达22亿元，居上海市前列，但医保总额只有5亿多元。而业务收入只有10亿元左右，医保总额超过六七亿元的医院并不在少数。
    之所以出现“鞭打快牛”的现象，其根源与2008年上海医保处确定的粗线条管理思想密不可分。“当时我们内部也出现了分歧，争论的焦点在于管理应该更加细化还是粗化。一派主张精细化管理，建立科学公正的指标体系；另一派认为医保部门能力有限，不如将权力下放给医院。”张超向记者回忆，他们最终选择了后者，“既然调节不好，那我们索性就交给医院自己去解决。”
    水土不服？
    2008年，上海市医保部门引入了院长协商机制，医保总额的分配权也由医保部门移交至院长协调小组。这自然可以看成，是调动医院积极性的表现，但多少也是一种无奈之举。因为医保总额的测算实在困难。
    “对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件”，在美国麻省卫生部卫生政策高级研究员、中欧国际工商学院和上海财经大学兼职教授蔡江南看来，只有患者与医疗机构保持一种稳定的联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，预付总额的测算才具备合理的基础。
    而上海的实际情况恰恰相反。由于2001年上海放开了定点医疗，自由就诊就成为了今日上海预付制的大忌，在胡苏云看来，上海实行预付制本身就是先天不足。而后天不良则表现在，上海近几年巨大的人口流动性。比如，进入21世纪以后的旧城拆迁、新城建设，使得上海本地人口区域变化加大；还有外来人口不断涌入，外地就医人群更是络绎不绝。“这三类人群的变化都在冲击着上海的预付制，所以上海的预付制和现实有很大的差异，甚至是脱节和不适应。”
    不过，自由就诊带来的总量测算难题，被上海医保部门通过引入院长协商制巧妙地化解了。尽管此举一直被人解读为不作为，最终上级机关还是批准了这项大胆的举措。原因就是，领导层深信，上海无论是预算分配还是支付方式改革，都要坚持大刀阔斧的原则。而大部分医院的拥护也使得预付制的推行阻力大减。
    “我认为医院之间坐在一起的沟通效果比原来的医保协调要好。因为这样，大家增加了共识，而不像原来，大家都只想自己的困难。”上海市医学会副会长、仁济医疗集团董事长范关荣说，“我也不认为这是把矛盾移交给下面来解决。政府应该做的事情是协调和统筹，而不是包办代替。”
    而在胡苏云看来，院长们能够坐下来协商，多少抱着一些无所谓的态度。据她分析，目前大医院的患者大致可以分为三类：城镇职工医保患者、城保之外的医保患者（主要是居保和新农合等）和外地自费患者。据她推测，上海大医院最起码有一半的患者是外地自费患者，也就是说医保预付资金占医院的收入最多一半，甚至更少。
    “医院运用其调配权，在完成医保费用的同时，可以通过收治非城保患者来确保其收入不减。”据此，胡苏云给出的结论是，上海试图通过支付方式改革来控制医院不合理诊疗的效果将大打折扣。”
    而在张超看来，这恰恰又成为上海推行预付制的一种推力。他认为，除了拥有受到限制的医保费用外，医院还有一半可以自我调配的收入，这就大大减少了推行预付制的阻力。而且上海大医院众多，力量相对分散，也有利于医保部门协商谈判，“如果一家县医院占到当地80%的医疗市场份额，医保部门怎么和他谈？”
    尽管二人存在分歧，但不可否认的是，在医保总额的控制下，医院运用手中的患者调配权，歧视医保患者却是客观存在。
    喜忧参半
    胡苏云的另一个身份是上海市纠正行业不正之风办公室成员，医疗行业的行风建设也是其检查的内容之一。在采访中，她给记者讲述了这样一个故事。“我的亲戚曾去一家三级医院（预付制首批试点医院之一）看肠癌，结果却被医院告知最好去复旦大学附属中山医院接受治疗。后来我将此事转述给这家医院的党委书记，他先是坚决否认，后又说是少数医生的行为。
    其实我明白，癌症手术费用大，耗费医保基金多，这才是医院推诿患者的主因。”
    而在台湾医疗产业管理学会理事长、阳明大学医务管理研究所钱庆文教授看来，推诿患者可以说是预付制的通病。台湾从2002年全面实施预付制后，每到月末额度将尽时，医院就限制挂号，甚至有医生为避免超额而自动放假，从而形成月末无法看病的“月末效应”。
    尽管医保部门表示上海目前还没有出现大范围推诿患者的现象，但记者在复旦大学附属肿瘤医院看到的一则通知则耐人寻味。这张由医保办下发并张贴在每张门诊桌上的通知，其内容大致为，近期医院门诊大病医保费用激增，多为其他医院患者来本院开药所致，今后各医生须严格遵守医院规定的门诊大病报销的时限、内容等规定。“医院知名度越大，承受的压力也越大。”复旦大学附属肿瘤医院医保办张主任向记者表示，很多肿瘤患者都被推到他们医院来，“医院每年都被医保部门扣钱，真是苦不堪言。”
    而在上海市医疗保险监督检查所所长陈兴明看来，医疗机构的问题远不止于此，“假出院、分解病历、空挂号等都是典型的医保违规行为。”今年1～4月，上海医保监管部门先后查处医保违规违法案件达1336件，行政罚款16万元，其中对个人行政罚款13万元。
    不过，陈兴明也表示，实施预付制前后，违规行为并没有显著改变。“从理论讲，医院一个患者都不看对其最有利，他可以留下所有的医保基金，但今年的服务量也会成为明年测定总量的一个依据。所以很多大医院仍然是人满为患。”
胡苏云也告诉记者，尽管存在推诿患者的现象，但几家试点医院的几项指标完成情况都比较好。“他们从2009年居然不超了，还有结余。这真让人惊讶。”
    来自仁济医院的数据显示，2010年在全市三级医院平均超额3%的情况下，该院医保资金结余2501万元。同时，2010年医保门急诊诊疗患者159万人次，同比增长5.31%；医保出院患者同比增长4.81%。华山医院同样如此，2010年结余2900多万元，药占比也由之前的近60%降至48%。
    “最大的原因是医院的控费意识增强了。”对比前后发生的变化，仁济医院泌尿科主治医师刘毅东如此解释，“原来是你们要我控费，现在是我自己要控费。医生成为合理安排医保费用的第一把关人，可以拍X光片的，不做CT了；能用国产药的，不用进口药了。”
    同时，仁济医院还将预付制与诸多医改项目相结合。“卫生部提倡的单病种付费、临床路径、抗菌药物合理使用等政策，对于医保费用的合理控制也有帮助。”仁济医院医务部部长张继东表示，目前医院有7个专科、31个病种实施临床路径、单病种管理，相关病种的平均住院天数、平均住院费用有了较大幅度的持续下降。例如，2008～2010年，肺炎患者的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。
    为方便科室及时了解本科室的费用执行情况，仁济医院重点开发了“医院医保信息查询和分析系统”软件。该系统的特点是，能及时准确地统计全院及每个科室的医保总费用和各项医保指标。每月定时给各科室主任发送医保月报表及各类整改意见表。这些全过程精细化管理措施的应用，目的是使各科室能更好地掌握医保执行情况，及时调整费用结构。
    方向不明
    “在中国能够执行十年的政策就是好政策。”尽管各方褒贬不一，但在张超看来，“总额控制的政策在上海已经施行了十年，这足以表明它是一个行得通的好政策。”
    张超的看法可以看成是上海医保处在未来一段时间内坚持和深化预付制的一次表态。按照上海医保处的最新规划，今年年底上海各级医疗机构将全部实行预付制，城镇居民保险也有望纳入其中。上海还试图借鉴镇江的经验，在医联体内推行总额预付制。
    以医保为纽带，促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。
    不过，对于预付制在上海的走向，胡苏云并不乐观。以在医联体内实现总额预付为例，她认为除了患者难以签约固定外，由于涉及资产重组，上海的医联体大都是松散性组织。这极有可能导致的后果是，三级医院处于完全主导地位，造成集团内医保资源分配的不均衡和不公平。而医保部门将医保资金的分配权下放至联合体，则表明预付制不是走向细化而是走向更加粗化，这也与医保专业化的改革方向背道而驰。“实行总额预付也要倡导科学管理，特别是医保精算环节必须要由经过考核合格的精算师来操作。而这必将是上海在全部施行预付制后，无法回避的一个问题。”
    对此，上海医保局也是心知肚明。
    据悉，目前医保局已经邀请复旦大学数学学院为其制作医保总量测算模型。据了解，此项目共分为3个阶段，第一阶段是为每家医院建立一个模型，用前几年的数据检测模型是否能大体反应医院的发展趋势。第二个阶段是在此基础上增加横向对比因素，检测条件类似的两家医院，是否存在显著的差异性。第三个阶段是构建能够体现全市医疗机构真实需求的模型。“现在已经为5家医院建立了模型，总体上还比较客观。”张超如此表示。
    尽管如此，张超也坦言，上海预付制的发展还存在更为深层次的矛盾，那就是收费制度与支付制度的脱节。在他看来，收和付是医疗服务发生后经济往来的两个方面。医院面临的问题是如何收取医疗费用，医保部门面临的问题是如何支付。而现在两者的改革未能同步，导致两者脱节。比如说，按项目收费核算出的医疗服务价格为一万元，在收费制度未作改变下，要求付费方式改变，那么医保部门只能要么付九千，要么付一万一，而无论哪种改革都会造成不公平。这就是目前医保支付方式改革面临矛盾的根源所在。“支付改革看似是医保方面的改革，其实涉及到整个医疗体系，正所谓是牵一发而动全身。”
    如此便不难理解，在进行数学模型开发的同时，上海医保处于11月8日向社会发出《上海市人力资源和社会保障局医保支付方式改革总体目标模式研究》的招标书，委托上海社会科学院、复旦大学等五家单位同期、分别展开研究，其主要内容就是探寻适宜上海的医保支付方式改革模式。
    在胡苏云看来，这多少可以看成是上海医保局下一步无棋可下的表现。她的观点是，上海的医保支付方式改革要想深化，只能改用其他支付方式。在采访中，张超也隐约表达了此种想法。“明年要理一理思路，至于下一步要迈向何方，还不明确。”
    不过，上海医保处似乎并不热衷于比较激进的改革，“我一直反对政策经常改革。看上去很好，但操作不下去，我感觉是不负责任的表现。”对支付方式改革一直持谨慎态度的张超表示，“在医改大潮中，上海医保既不是冲在前面，也不是落在后面，而是始终和医疗卫生发展保持步调一致。”