张建中  首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科矫形中心

1992年 Clain和 Baxter1提出：不同部位的跟腱病变具有不同的临床特点，因而将跟腱炎分为非止点性跟腱炎和止点性跟腱炎。非止点性跟腱炎是跟腱止点近端 2~6cm跟腱退变和 /或腱周组织的炎症。而止点性跟腱炎是跟腱在其跟骨止点部位的病变，又被称为跟腱末端病。它是跟后部疼痛的常见原因之一。经常伴随止点性跟腱炎的其他病变有跟骨滑囊突的增生、跟腱止点部跟骨的增生和跟腱前滑囊炎。滑囊突的增生由 Patrick Haglund1928年首先描述，又被称为 Haglund畸形。跟腱止点部跟骨的增生多发生于跟骨外侧和/内侧，又被称为 Pump－Bump畸形。四种病变常混合存在，又被称为 Haglund综合征或 Haglund病。

一、病因

文献中有很多假说 1，发育不良学说（Dysplastic theory） 2，风湿学说（Rheumatic theory）3，微创伤学说（ Microtraumatic theory）4，高弓足学说（ Pes cavus） 5，跖侧骨突出学说（ Plantar bone prominences）。但止点性跟腱炎的确切病因至今尚不十分清楚。临床中发现不但运动员可发生此类病变，不好运动的中老年人也可发生。运动员的止点性跟腱炎可能引发于运动时准备活动不足，突然运动量的改变和经常在不平整或坡度较大的的地面活动。跟腱受到过度异常的、反复应力作用后发生微小撕裂所致。而非运动员性止点性跟腱炎，一般多见于体重超重的中老年患者，跟腱炎的发生可能更多引发于退变，而不是过度活动。另外，足部力线的异常也是引起跟腱损伤、退变的原因。如足的过度旋前，是跟腱受到的应力不平衡，跟腱作用的力矩加大，加重了跟腱的负荷。高弓足减弱了足在行走时吸收地面应力的作用，增加了跟腱的应力。跟后部疼痛也可由一些全身性疾病所引起，如强直性脊柱炎、痛风等。止点性跟腱炎患者的跟腱止点处发生纤维粘液样变性，昀后纤维化、钙化，跟腱增粗，有结节形成。

二、临床表现

患者基本可分为两类：年轻的运动员和中老年非运动员。运动员的止点性跟腱炎常表现为运动时跟部的疼痛。一般不影响日常的活动。非运动员性止点性跟腱炎可逐渐出现跟后部疼痛。开始为间断性疼痛，以后可转为持续性疼痛。跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂，Thompson试验阳性。

跟腱囊炎一般发病于运动不多的中老年人。典型发病过程为突然出现跟后部疼痛，局部肿胀。跟腱两侧可见膨出，局部皮肤温度可升高，跟腱内外侧均可有压痛，被动背伸踝关节可加重疼痛。Haglund畸形一般多发于年轻人。表现为跟骨结节后外侧的突出。如不合并有滑囊炎可以无临床症状，骨突出部位皮肤和鞋帮磨擦，引起局部皮肤的红肿疼痛。但在很多患者，止点性跟腱炎、跟腱囊炎和 Haglund畸形共同存在。此类患者常合并跟腱或腓肠肌挛缩，因检查 Silfverskiold试验予以区分。

化验检查，查血尿酸，以及 HLA-B27等项检查，确定有无痛风性关节炎和强直性脊柱炎。

X线表现：侧位 X线可见跟腱前跟腱囊阴影的消失，在滑囊突上 2cm跟腱增宽超过 9mm，跟腱附着部可见钙化和骨赘形成。另外，可在跟骨侧位 X线平片上测量跟骨后角 (Fowler –Philip角) 、平行间距线、 Steffensen – Eversen角、 Chauveaux–Liet角等。但一些医生认为：这些测量和患者的症状之间并无直接联系，不能单凭 X线测量作出临床诊断。

MRI一般不作为常规检查。如果非手术治疗失败，需行手术治疗时，为方便手术方案的设计，行 MRI检查可以清楚的显示跟腱、滑囊和跟骨结节突出的情况。

三、治疗

（一）非手术治疗

95％的患者使用非手术治疗就可取得较好的效果。

方法包括：
（1）对于运动员的止点性跟腱炎，应适当减少运动量，避免在坡道或硬的地面跑跳。症状严重者，可能需要休息或制动 4～6周。

（2）运动后可使用冷敷。

（3）非甾体消炎止痛药物（ NSAIDs）。疼痛较重者，可使用激素注射到跟腱周围，但不宜多次注射，以免发生跟腱断裂。痛风患者，需要使用秋水仙碱、别嘌呤醇等药物治疗，类风湿关节炎患者需要相应的内科处理。

（4）穿软帮的鞋减轻对跟腱止点的挤压，还可用带有硅胶护垫的跟腱袜保护。软性跟腱护套可减轻跟腱承受的应力，减轻疼痛。鞋跟抬高也可减轻跟腱的应力。矫形鞋或足垫可以纠正足的力线不良，达到减轻跟腱应力的目的。

（5）理疗，轻柔的跟腱牵拉训练。

（6）对于非运动员性止点性跟腱炎，也可先试用上述非手术治疗方法。但一般不好活动的中老年患者，非手术治疗的效果较差，可能需要手术治疗。

（7）文献报道：震波对减轻症状有作用。但在我们治疗的病例中，疗效不明显。

（二）手术治疗

如果经过 6个月非手术治疗失败，可采用手术治疗。

手术治疗的原则一般包括

1，切除滑囊

2，切除增生的滑囊突（ Haglund畸形）

3，切除退变或钙化的肌腱

4，延长挛缩的腓