引入介绍：
    下肢深静脉血栓形成（LDVT）是髋膝部手术，特别是人工关节置换术后的常见并发症，可引起肺动脉栓塞等严重后果。大量研究表明接受髋部手术的患者LDVT的高发期是术后24小时内[1]，其中髋关节置换术后LDVT高发期是术后1-5天[2]，各类髋部手术术后1周LDVT发生的风险大大降低，术后2周发生LDVT目前还很少有报道。我院2010年7月收治一例左股骨近端骨纤维结构不良患者在接受手术治疗后第16天下肢深静脉血栓形成，报告如下。

    病例情况介绍：
    患者女性，31 岁。因发现左股骨近端肿块5年余，于2010-7-16入院。左下肢X片显示：左股骨近端髓腔内可见多发囊状透光区，透光区外缘光滑，内缘呈波浪状，骨皮质变薄；MRI冠状面及矢状面可见左股骨近端髓腔内中等信号病变。入院诊断为左股骨近端占位（骨纤维结构不良首先考虑），于2010-7-21在全麻下行左股骨近端占位病灶清除加带阔筋膜张肌髂骨瓣植入填塞病灶加人工骨植骨术，术中病理诊断：左骨股近端骨纤维结构不良。术后患者恢复良好，无下肢疼痛肿胀，一直卧床休息。术后第16天患者出现左小腿持续性疼痛伴有明显肿胀，之后疼痛及肿胀症状逐渐加重并向上蔓延至左髂部。体检：左小腿至大腿根部凹陷性水肿伴广泛压痛，以左腹股沟区最为明显，皮温升高，浅静脉明显扩张。下肢周径测量数据如下：患肢大腿根部周径—59cm，膝上10cm周径—43cm，膝下10cm周径—34cm；健肢大腿根部周径—47cm，膝上10cm周径—33cm，膝下10cm周径—28cm；患健肢大腿根部周径差—12cm；膝上10cm周径差—10cm，膝下10cm周径差—6cm。左下肢运动屈伸活动障碍，皮肤浅感觉正常。右下肢及双上肢感觉、运动、反射均正常。急诊行下肢血管B超显示：左下肢股总、股浅、股深静脉及左腘静脉血栓形成。急查凝血功能示：国际标准化比值：1.01。血浆D-二聚体值6.25mg/L。诊断明确后，立即予溶栓抗凝治疗（溶栓--生理盐水 250ml+尿激酶 20IU 静滴 QD；抗凝--低分子肝素钠 4000IU 皮下注射 QD）。同时嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢20～30°，髋部、膝部避免长时间受压；加强双下肢主被动活动，有利于血液回流。经过溶栓抗凝治疗3日，左下肢肿胀逐渐消退，左小腿已无明显压痛，左大腿仅有轻压痛。予暂停溶栓，停低分子肝素钠改华法林纳片 2.5mg 口服 QD 抗凝，同时注意监测血国际标准化比值。10日后，患者左腹股沟区已无疼痛，压痛亦不明显，肿胀进一步消退，患健肢周径差值相近，仅左足背有轻微肿胀，患者做下肢屈伸活动可，主动运动时无明显疼痛，继续行抗凝治疗并嘱患者加强左髋膝功能锻炼。3周后，患肢肿胀基本消退，全下肢无明显压痛，复查下肢血管B超显示股总、股浅、股深及腘静脉再通，血栓消失。患者可下床扶拐活动并于当日出院。
    讨  论
    血栓形成的三个病理生理因素即血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态, 已得到广泛地认同, 其中任何一个因素的启动都可能导致血栓形成。血管内皮损伤后，内源性凝固系统被激活，启动了病理性血栓形成的“连锁过程”；创伤引起的应激反应，软组织的损伤则启动了外源性凝固系统，增加了血小板的聚集、黏附性和凝固能力，使血栓形成加快。血液流速缓慢或产生涡流时，血小板会沉积黏附在血管内膜上，构成血栓形成的基础；当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必需的浓度时，便导致血栓的形成。通常导致血流缓慢的因素有：久病卧床、外伤或骨折、较大的手术术中或术后、长途乘车久坐不动或长久的下蹲位等。
    结合本例患者的情况，我们分析该例患者术后并发LDVT的原因可能有以下几条：①该患者采用带阔筋膜张肌髂骨瓣植入填塞病灶加人工骨植骨术，由于术中需要游离以旋股外侧动脉升支为血管蒂的阔筋膜张肌髂骨瓣，术中难免会破坏髋关节周围微静脉及小静脉至髂内静脉的属支，这在一定程度上干扰了下肢深浅静脉系统的回流。同时，手术创伤还可能引起血小板集聚能力增加，纤维蛋白溶解能力下降，使血液粘稠度增加。此外，手术本身耗时较长（约3-4小时），由此所带来的创伤使得水、电解质及酸碱失衡，往往还存在血容量不足、血液成分丢失、血液浓缩、血管舒缩功能不良使得血液处于高凝状态；②患者术后两周内一直卧床休息且未锻炼患肢功能,致使静脉回流进一步减慢；③术后的麻醉作用和安置椎管内镇痛泵,也使下肢活动明显受限致使下肢血流处于相对滞缓状态。
    随着对LDVT进一步的认识，骨科大手术围手术期预防性地应用抗凝药物已经进入临床基本诊疗规范，指南中的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。虽然对该患者施行的手术不属于以上范畴，但是我们仍旧不可忽视围手术期预防性使用抗凝药物。因为凡涉及髋关节周围的手术，均有可能不同程度地损伤微静脉及小静脉循环系统，影响其静脉回流，特别是在多种高危因素并存的情况下，LDVT发生的风险就更大。另外，近期研究表明骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月[3，4]。因此，即便度过了LDVT的高发期，仍旧要密切观察下肢肿胀、下肢疼痛发生或加重的时间、深静脉压痛的部位、皮肤色暗等，并进一步行多普勒超声或下肢深静脉造影检查明确诊断，防止迟发性LDVT的形成。

   参考文献：
1.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华骨科杂志2009,29(6):602-604.

2. Fitzgerald RH Jr. Post-discharge prevention of deep vein thrombosis following total joint replacement. Orthopedics. 1996;19 Suppl:15-8.

3. Dahl OE. Continuing out-of-hospital prophylaxis following major orthopaedic surgery: what now? Haemostasis. 2000;30 Suppl 2:101-5.

4. Warwick D, Dahl OE, Fisher WD. Orthopaedic thromboprophylaxis: limitations of current guidelines. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(2):127-32.