骨科手术后出现的下肢深静脉血栓（DVP）较为多见，临床上已经引起了广泛的重视。其继发的肺栓塞（PE）是骨科围手术期死亡的重要原因之一，深静脉血栓形成后遗症（PTS）给患者带来严重的影响，治疗也非常困难。外伤引起的DVP同样不可忽视。我院2010年1月收治1例膝部外伤患者，伤后21天出现下肢深静脉血栓，经19天抗凝治疗后深静脉再通。

    报  告：
    患者女，39岁。因车祸伤左膝、踝肿胀疼痛活动受限2小时于2010年01月16日入院。急诊x-ray示左腓骨颈骨折，头颅CT示右侧顶叶少量蛛网膜下腔少量出血。入院诊断：1.左腓骨颈骨折；2.左侧股神经、腓总神经损伤；3.左膝外侧副韧带损伤；4.左踝内侧副韧带损伤；5.左侧下胫腓前韧带损伤；6.左膝周软组织损伤。入院后石膏固定2天出现左膝内侧皮下血肿。行血肿穿刺置管引流后血肿消退，伤后11天出院。伤后18天患者左膝内外侧血肿形成，再次入院行血肿穿刺负压引流。伤后21天出现左小腿肿胀，腓肠肌压痛，查血D－二聚体1057ug/L，B超检查示左腘静脉血栓形成。予患肢制动，低分子肝素钙针（速碧林）0.4mlihqd抗凝治疗，定期复查深静脉B超。治疗19天小腿肿胀部分消退，B超检查示左下肢深静脉通畅，膝部血肿吸收，肺部CT检查无异常。之后延长抗凝治疗22天。患者出院至今5个月余，左下肢深静脉通畅，左膝血肿未复发，小腿肿胀消退，功能恢复良好，能够正常行走。
   讨  论：
    膝关节外伤后延期出现的下肢深静脉血栓临床并不多见。该患者伤后石膏固定制动影响静脉回流，膝部、脑内血肿使机体凝血状态发生改变，腘静脉受牵拉，血管内皮损伤，这些因素均为腘静脉血栓形成的诱因。
    患者合并有蛛网膜下腔出血，属于高危出血风险患者，因此我们在伤后未联合使用抗凝治疗，而仅仅采取基本预防措施，如补液充足，多饮水，以及石膏固定抬高患肢，应用弹力袜等物理预防。患者伤后21天后出现腘静脉血栓，说明不联合使用抗凝治疗不能有效地预防DVP。
    中华医学会骨科分会2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出髋、膝关节置换术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。针对此病例，如果我们在伤后高凝危险期内，并且在蛛网膜下腔出血稳定后及早联合使用抗凝治疗，可能预防本次DVP的发生。
    该患者腘静脉血栓形成后仅用抗凝治疗而未行溶栓治疗，第19天血栓溶解，腘静脉通畅，肺部CT检查无异常，说明腘静脉血栓如果发现及时，抗凝治疗早期应用，腘静脉有再通的可能。之后继续抗凝治疗22天，未对蛛网膜下腔出血及膝关节血肿的吸收造成影响，深静脉血栓也未复发。
    我们由此得出如下经验：外伤后如患者有诱发下肢深静脉血栓形成的高危因素如循环瘀滞、 高凝状态、 血管内皮损伤、年龄>40～60岁、重度创伤、脊髓损伤等，应采取基本预防（单独预防仅适用于高危出血风险患者）同时应用抗凝药物预防，抗凝药物预防性治疗时间为10－35天。如DVP形成以后能够及早发现并早期应用抗凝药物，深静脉有再通的可能。

图1 腘静脉宽约9mm，内部充满低回声，提示腘静脉血栓形成

图2 腘静脉宽约5mm，管腔内未见异常回声，血流信号充盈良好，提示腘静脉通畅