一、概述
    静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是一种以多因素参与和多基因缺陷为基础的常见病。它最常见的临床表现是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）[1]。
    全美胸科医师学会的报告指出，接受全髋、全膝关节置换术和髋部骨折手术的患者，如不采取预防疗法，7-14天后静脉栓塞的发生率可高达50% -60%。美国国立卫生研究院的报告显示，全髋或全膝关节置换术后肺部监测表明，PTE的可能性高达7% -11%，其中致死性PTE就占了约3%。在国内，据邱贵兴等报道[2]，关节置换术后深静脉血栓的发生率未预防组为30.8%（16/52），预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报道[3]，2001-2005年间髋关节置换术后深静脉血栓发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后深静脉血栓发生率约为58.2%（109/187）。
     目前国内在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓塞性疾病的防治工作上，由于各种药物和介入治疗开展的较为广泛，大家对此类疾病的认识相对比较成熟。但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的骨科，目前的认识及受重视程度远低于国外。而且，因为80%深静脉血栓栓塞性疾病的是无症状的，所以许多骨科大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的防治措施，少数造成致死性肺栓塞而导致患者死亡。本文既对我院一例人工膝关节置换术后发生PTE的患者诊疗过程进行分析和讨论。
    二、病例介绍
    患者女，69岁， 因＂双膝关节疼痛7年余，左膝加重1年＂收住院。入院主要诊断: 左膝关节骨性关节炎、高血压，入院后完善血、尿常规，生化、胸片、心电图、心脏彩超等术前检查，均未见明显异常，基本排除手术禁忌，遂完善术前检查后行左侧人工膝关节置换术，术中过程顺利，术后安返病房，术后给予抗炎、补液、对症处理，佩戴抗血栓梯度弹力袜，并于术后18小时后给予低分子肝素钙（0.4ml Qd 皮下注射）抗凝，嘱患者及家属进行主被动患肢足踝部活动预防下肢深静脉血栓，患者恢复好。术后第七天，患者突然出现呼吸困难、喘憋、气短症状，有频死感。查体：患者神志清楚，精神弱，呼吸急促，双肺呼吸音稍低，双肺中下极闻及细湿罗音，心电监护示：R 25次/分，BP 70-90/50-60mmHg，HR 95-110次/分，SPO2 92-95%。紧急给予患者面罩吸氧、低坡卧位等处理，并给予患者地塞米松15mg静脉小壶，急约心电图、床边胸片、床边心脏彩超，急查血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白、D-dimer、BNP，同时请呼吸科等相关科室协助诊治。患者血气分析回报：面罩吸氧（10L/h，氧浓度50%）条件下PaCO2 26.6mmHg，PaO278.2%，SaO2 95.8%，床边心脏彩超提示肺动脉高压，D-dimer回报：383ug/L。呼吸科二线看过病人后综合考虑认为患者肺血栓栓塞症（大面积）不除外，指示给予RT-PA 50mg溶栓治疗，并给予患者洛赛克抑制胃酸分泌，预防消化道出血，给予静脉泵入去甲肾上腺素维持血压，给予杜密克通便，监测患者生命体征及凝血情况。患者病情稍平稳后转入呼吸ICU进一步治疗。后患者完善肺灌注扫描、下肢深静脉超声等检查，结果回报肺栓塞呈高度可能性，累及右肺前段、左肺前基底段。遂积极给与患者华法令及低分子肝素钙（0.7ml Qd 皮下注射）抗凝、补液、纠正贫血、纠正低蛋白血症、保肝、抑酸等一系列治疗，并监测患者血象、凝血情况，视INR值调整华法林及低分子肝素钙用量。患者病情明显好转，停用低分子肝素钙后INR值趋于稳定，遂通知出院，并要求患者门诊复查、调整用药。
    三、讨论
    3.1 静脉血栓栓塞症的危险因素
    年龄已被证实是独立而且重要的危险因素，随着年龄增长，患病率渐增高。此外，还有多种危险因素须关注，包括卧床大于3天，恶性肿瘤，既往高血压、冠心病、糖尿病病史，人工膝髋关节置换术后等，多种危险因素可相互协同叠加更易促进血栓形成。本患者年龄偏高，既往高血压病史，行膝关节置换术，术后长期卧床，活动量较少等均是静脉血栓栓塞症的危险因素。认识危险因素，尤其重视同时存在多个危险因素[4]，是做好预防工作的前提，亦是进行诊断的启迪性指标。
    3.2静脉血栓栓塞症的特征性临床表现
    DVT 的临床征象以患肢肿胀和疼痛最常见。有症状的 PTE以胸痛、呼吸困难和心率快表现为主，但是尚有较多 DVT 与 PTE 患者处于无症状状态或者缺乏特异性临床体征，给诊断带来困难，因此结合辅助检查来作诊断是必要的。本患者发病时的临床表现较为典型，突发出现呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸等症状，提示可能存在肺血栓栓塞症。患者虽未出现下肢疼痛症状，但患者患肢肿胀，且发病前曾进行了功能锻炼，遂推断患者仍为患肢深静脉血栓形成后脱落导致肺血栓栓塞。
    3.3 静脉血栓栓塞症的辅助检查
    随着辅助检查手段的增多与完善，对该类疾病的发现与确诊有极大作用。目前静脉造影仍是诊断DVT 的金标准，但这是一有创检查，有一定危险性，故不宜定为首选检查方法。而 CDFI 以其操作方便、无创、可重复检查等优势将成为首选的方法。PTE 的诊断方法以 CT 肺血管造影（CTPA）最为普遍，其次为核素肺通气/灌注扫描（V/Q）显像。而肺动脉造影（PAA）虽仍是诊断 PTE 的金标准，由于不良反应多，只适用于无创性检查不能确诊的患者。本患者虽然双下肢深静脉超声检查提示未见明显异常，但心脏彩超提示肺动脉高压，肺灌注扫描结果回报肺栓塞呈高度可能性，累及右肺前段、左肺前基底段。根据患者的临床表现及辅助检查可基本确定患者存在静脉血栓栓塞症。
    3.4 静脉血栓栓塞症的治疗
    抗凝治疗是 VTE的标准方案，多数文献推荐低分子肝素和口服华法林，后者需定期监测国际标准化比率（INR），以掌握抗凝强度，标准的治疗强度是将 INR 调整到 2～3之间[5,6]，此时对静脉血栓治疗有效，出血并发症少，并能够充分阻止血栓复发。早期活动患者的疼痛和肺胀缓解更快， 复发性和致命性发生率较低，所以建议患者在能耐受情况下离床活动。
综上所述，警惕危险因素，认识临床征象特点，掌握好检查手段是提高诊断准确性的策略，纠正危险因素与早期干预治疗是防止 DVT-PTE 发生与降低病死率的关键。

    参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24:259-263.

[2] 邱贵兴.杨庆铭.余楠生 低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究 -中华骨科杂志2006 26(12)

[3] 余楠生.陈东峰 关节置换术后静脉血栓栓塞症的若干问题探讨 2005.

[4]Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis［J］.Semin Hematol, 2007 Apr, 44（2）：62～69.

[5]Scarvelis D,Wells PS . Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis［J］. Canada Med Association J. 2006, 175（9）:1087～1092.

[6］翟振国，王辰 . 肺血栓栓塞症的研究进展［J］. 中华结核和呼吸杂志，2004 27，（1）：14 ～18.