患者邬某某，女，66岁，住院号203565。主诉左髋部疼痛不适，行动不利，翻身受限。患者于2009年6月，无明显原因出现左足跟红肿，未给予重视，后红肿家中，疼痛难忍，遂于我院就诊，当时患者局部感染严重，门诊医师予以切开引流清创治疗，继门诊换药治疗，治疗稍有改善，但创面长久不愈，坏死组织难脱，在血管外科以“糖尿病合并左足坏疽”进行治疗，后在行走过程中不慎摔倒，诉左髋部疼痛不适，活动受限。以“左股骨颈骨折”转入我骨科病区。患者有糖尿病史20余年，未系统治疗，1月前始以诺和灵控制，血糖水平基本平稳。09年3月于天津医院关节外科行右髋全髋关节置换术，术中输血800ml；09年6月左足足跟切开引流术。入院查体：T：36.5℃,P:76次/分，R:21次/分，BP:130/85mmHg。左髋部压痛，双下肢皮温低、皮色苍白、皮肤变薄、汗毛稀疏、指甲增厚，股动脉搏动减弱、腘动脉搏动微弱、足背动脉搏动未触及、胫后动脉搏动未触及。左足足跟内侧见一大小约3*1cm创面，创面深约0.5cm，创面内见大量坏死组织，向足底方向可探及一深约0.5cm空腔，创面上侧另见一大小约0.5*0.5cm创面，创面周围红肿，触痛明显。初步诊断：左股骨颈骨折（GardenIV），糖尿病合并左足坏疽，下肢动脉硬化闭塞症，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变。实验室检查：FIB：4.37g/L,HCT:34.0%，DD2:20296.65ng/mlFEU，LBY血沉方程K值：129.60，血沉：43.00mm/h,空腹血糖：11.7mmol/l鉴于患者当时的情况给予降糖，坏疽伤口换药治疗并且完善检查，为手术准备。经过17天的治疗，患者的空腹血糖达到6.4mmol/L,于09年8月17日在连续硬膜外麻醉下行全髋关节置换术。手术顺利，术中输悬浮红细胞400ml。术后14天，患者诉左腿肿胀，活动受限，查体：左下肢较对侧肿胀，按之凹陷，左髋部伤口愈合可，查左下肢血管彩超示：左下肢深浅静脉血栓形成，股总静脉不完全性栓塞，大隐静脉、股深、浅静脉栓塞。实验室检查：DD2:10025 ng/mlFEU,FIB:5.81g/L, PLT 337* 10⁹/L。请血管外科会诊，会诊后意见：抬高患肢，低分子肝素钙6000IU Q12h,注射用川芎嗪粉针剂 0.12g Qd 。9月12日左下肢血气彩超示:股总、股浅静脉通，轻度栓塞，大隐静脉轻度扩张，腘静脉血流缓慢。FIB:4.81g/L，DD2:2126.83 ng/mlFEU，病情较为稳定，患者申请出院。出院带药，以中药后续防栓降糖治疗。

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8月1日转科后，术前检查，彩超报告：左下肢深浅静脉通，瓣膜功能可；左下肢动脉硬化，血流通。

8月30日，左下肢肿胀症状时，彩超报告：左下肢深浅静脉血栓形成，股总静脉不完全性栓塞，大隐静脉、股深、浅静脉栓塞。

9月3日，用药后，彩超报告：左下肢股总动脉血栓形成，股浅、大隐静脉未见血流信号，股深、腘静脉血栓形成。

9月12日，持续用药后，左下肢血气彩超示:股总、股浅静脉通，轻度栓塞，大隐静脉轻度扩张，腘静脉血流缓慢。

术前

诱发血栓的原因：此例病例中之所以并发血栓，追溯患者本身有糖尿病并发症。其特殊人群特点：一是糖尿病是以糖代谢障碍为主，同时伴有蛋白、脂肪的代谢障碍，甚至还可以有水、盐代谢和酸、碱失调。以上这些代谢障碍是发生动脉粥样硬化的病理生理基础，故糖尿病人容易产生动脉硬化，损伤血管。二是糖尿病人由于血糖增高，可使血液变得粘稠、血小板聚集性增加、血流缓慢等，极易形成血栓，堵塞血管。几种因素互相协同作用，是导致血栓的重要原因。

另外，骨科的手术创伤也是明显的原因，关节置换术是下肢深静脉血栓的形成的强刺激因素。关节置换手术时,为充分暴露手术视野,用拉钩阻挡肌肉等组织,即造成血管的长期积压,血流迟缓,并且易损伤血管内壁,从而导致血流减慢和血小板聚集,同时术中存在一定程度的出血,使血液黏稠。手术对组织及其他血管的损伤可激活内、外源性凝血系统,使血中凝血因子增多,血液凝固性增高。术中、术后患者卧床,肢体的活动受限导致静脉泵功能丧失,使静脉血流缓慢、血液瘀滞、静脉过度扩张,这种静脉的过度扩张是引起术后下肢深静脉血栓的一个重要因素^[4]。静脉血流减慢、血液高凝状态和血管内皮损伤三种与静脉血栓形成有关的因素在关节置换的围手术期均可能存在。

    影像监测：在手术后的影像观察是极为重要。在本案例中充分应用了血管的彩超监测，提早发现，提早对症治疗。彩色多普勒超声探查，不仅使显示出的静脉结构更清晰，而且能直接反映出静脉内血液流动的状态和血流方向。彩超检查对有症状的近端DVT有较高的敏感性和特异性。高危以上的病人在术前12小时，术后48小时，术后4天，7天，10天均做此检查。作为这类病人DVT的监测，筛选用，总的敏感率、准确率理想。

合理用药：临床上对下肢DVT的预防方法包括机械预防和药物预防。我国于2005年发表的《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》^[3]中对骨科大手术DVT的预防给出了指导性意见,其中围手术期低分子肝素的预防应用为主要的药物预防办法。低分子肝素特点:①凝血酶作用弱于未分解肝素。②不易被血小板第五因子中和,亦不诱导血小板聚集。③抗因子Ⅹa作用相当于普通肝素的8倍。因此,与普通肝素比较,低分子肝素保留了抗血栓形成的作用,而对血液总的凝固性影响较小。低分子肝素钙半衰期更长,抗凝效果肯定,更适合在无需监测的条件下给药。低分子肝素在较大剂量应用时很少影响活化部分凝血酶原时间及凝血酶时间,具有普通肝素的抗凝作用,而无肝素的一些副作用^[5]。国外多组临床研究报道,低分子肝素类药物可降低关节置换术后DVT的发生率至少70%,同时并不增加出血的发生率^[6-8]。一般报道较多的是低分子肝素对于预防血栓的作用，而此案例中对于血栓已经形成的情况，低分子肝素同样有效果，但对于糖尿病的患者同时要进行有效地降糖，血糖的过高会影响血管中的血液流速，流速减慢容易诱发新一轮的血栓形成。把握低分子肝素的用量和积极对并发症的处理是本案例治疗的关键。 

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