髂骨翼骨折合并肺栓塞一例报告

2010-10-21 文章来源：骨科在线 点击量：4290 　　我要说

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    肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞(PE)的一种，作为内科急重症，多由于深静脉血栓(DVT)脱落栓塞肺动脉引起。下肢深静脉血栓是骨科患者较常见的并发症,尤其在下肢及髋部骨折需要长期卧床的患者多见。由于高隐匿性和高致死性，肺血栓栓塞症已经成为患者死亡的一大因素。老年患者中PE年病死率达39%， DVT年病死率达21%[1]。本文对一例肺血栓栓塞症进行了诊断，并讨论了相应的治疗方案。

1 临床资料

患者田某某，男，53岁，汉族，以“摔伤后左髂部疼痛肿胀3小时”为主诉入我院骨科住院治疗，经骨盆CT以及骨盆3D重建显示左髂骨翼骨折（见图1），临床诊断为左髂骨翼骨折。

 

图1 治疗前骨盆CT及骨盆3D重建
    入院后给予保守治疗，卧床、制动，预防肺内及尿路感染。由于经济原因未予以华法林、利伐沙班等抗凝药预防治疗，6天后出院。回当地医院继续治疗，用促进骨愈合以及活血化瘀的中药，治疗期间左下肢较右下肢略肿胀，但未见明显肿胀。伤后20天在进行功能康复锻炼时突然出现胸痛、胸闷、呼吸困难，同时伴左下肢轻微肿胀（见图2），转入我院急诊抢救治疗。
 
图2 PE治疗前左下肢肿胀情况
    血气分析：PC02:33mmHg，P02:82.8mmHg；D-二聚体：20µg/ml；生化指标：AST:44U/L，LDH:257U/L，CK-MB:2.0u/L，TNI<O.5 µg/L；心电图：未见异常。
    肺动脉增强CT显示右肺中间动脉内见低密度影，造影剂充盈缺损，右肺中叶、双肺下叶及分支内均可见低密度影，部分分支内见少许造影剂显影。影像学诊断为双侧肺动脉多发栓塞，以双肺下叶动脉及右肺中叶动脉为著（见图3）。超声检查：左下肢股静脉内径约1.13cm，股浅静脉内径约0.63cm。股深静脉内径约0.7cm。腘静脉内径约0.7cm，内见血栓样回声，未见明确彩色血流显示。超声诊断为左下肢深静脉血栓形成。
图3  PE治疗前肺部X线及肺动脉增强CT
    给予低分子肝素钙（速碧林）0.4 ml每12小时皮下注射7天，吸氧，制动，同时华法林2.5 mg每日1次口服抗凝治疗，渐增量至3mg每日1次，定期检测监测凝血三项，国际标准化比值（INR）维持在2.5~3.0。由于患者经济原因，未行溶栓治疗、血栓抽吸及滤器的安装。治疗一周后患者胸痛、胸闷、呼吸困难等症状明显减轻，1个月后胸片示右下肺动脉及心影大小正常。
2 讨论
    下肢静脉血栓形成的基本病因是静脉血流缓慢和血液高凝状态以及血管壁的损伤[2]。骨盆及下肢骨折患者由于创伤、手术、长期卧床，导致下肢肌肉松弛，血流滞缓，血液处于高凝状态；加之不同程度静脉损伤，极易诱发DVT。
    以往对于下肢深静脉血栓的发现主要依靠临床症状和体征，如一侧肢体突然发生的肿胀，疼痛和静脉扩张。但由于交通支的存在，以及血栓形成的部位不同，一些小的静脉血栓形成并不引起典型的下肢肿胀和疼痛，本例患者在发病时，患肢并未出现明显的肿胀和疼痛，就可能是这种原因造成的。但血栓脱落却可以引起致命性的血栓栓塞，如肺动脉栓塞，许多患者以呼吸困难、胸痛、咳血等为首发症状，发现后病情比较凶险，如抢救不及时，可危及患者生命。
    早期的血栓质地比较松脆，再加上纤维溶解系统的作用，在血栓形成的初期，极易发生肺血栓栓塞。其中急性髂、股静脉血栓较为多见[3]。抑制静脉血栓的形成是防止肺栓塞的基本措施。因此，对于骨科骨折需要长期卧床的患者，特别是下肢及髋部骨折的患者，均进行积极预防。
    在药物预防的方面，强调规范的用药，本例患者自行服用活血化瘀的药物，并不能有效的防止静脉血栓的形成，更可能促使形成的静脉血栓脱落，进一步导致肺栓塞的发生，危及生命，由此可见规范的药物预防在髋部骨折后防止肺动脉栓塞具有重要的意义。
    对于髋部周围骨折需要卧床治疗的患者，自入院之日开始综合预防。基本预防措施包括：抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、做深呼吸及咳嗽动作；适度补液，多饮水，避免脱水。物理预防包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。同时给予药物治疗，低分子肝素钙（速碧林）38 IU/kg，皮下日一次注射，或磺达肝癸钠（安卓）2.5 mg，皮下日一次注射[4]。
   在骨科骨折，特别是下肢以及髋部骨折，强调规范药物治疗的综合治疗，在防治小静脉血栓引起的肺动脉栓塞具有重要的意义。
参考文献
[1] Kniffin WD Jr, et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med 1994，154(8)：861-6.
[2] 李冬云．38例肺栓塞临床分析．首都医科大学学报．2000，23：2．
[3] 吕静美．下肢静脉血栓形成与肺栓塞（附12例病例报告）．海南医学．2003，14：34-5．
[4] 中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南．中华骨科杂志杂志．2009，29（6）：602-4．
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已有 3 条评论
网友评论
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周云 #3
有惊无险，恢复还是可以的。我觉得，可能与患者本来就有肺部损伤，或本身存在肺部损害如平时抽烟、慢支等。
发表于：2011-12-03 21:12:36  IP:123.127.94.33
龙泉人氏 #2
保守治疗有那么好的效果，挺好的
发表于：2011-10-09 20:10:57  IP:121.33.190.141
hcc868 #1
效果不错
发表于：2011-08-07 19:08:07  IP:119.112.117.72