考虑患者肺部栓塞部位及范围，以及术后不足24小时，存在出血可能，未给予RT-PA溶栓，积极吸氧，积极低分子肝素抗凝，解痉，扩容，监测凝血机能。复查D-二聚体依然阴性，FIB656mg/ml。三天后病情平稳，于2.21行双下肢多普勒检查，提示右股总静脉及股深静脉血栓，给予尿激酶治疗。3.2复查胸部CT，原肺部实变区域消失。随即复查双下肢多普勒依然可见血栓，复查左上臂X光片，固定愈合良好。3.21再次复查血栓再通，患者康复出院。

讨论：

1.忽略的上肢骨折患者DVT

    在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。DVT发展最严重的临床特征和　　体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。多见于下肢骨折，而上肢骨折患者少见，也易为大家忽略。但DVT形成因素：血流减慢，高凝状态，血管内膜损伤三大因素同样存在。此患者伤后活动减少，卧床歇息，考虑是形成DVT主要诱因之一，提示大家对于上肢骨折患者，活动减少的患者同样要进行DVT标准预防，鼓励患者离床活动，降低DVT发病；术前进行双下肢多普勒检查，除外DVT。

2. 彩色多普勒及D-二聚体监测

    多篇文献报道，彩色多普勒检测敏感性大约92-95%，特异性97-100%，准确性92%。应用彩色多普勒诊断下肢深静脉血栓形成准确、快捷、经济、方便、可重复，并对临床治疗有一定的指导意义，是一种无创的、有效的检查方法，与血管检查金标准“血管造影”差异不大，主要受医师经验及检查水平影响。

3.心电图研判

    D-二聚体作为纤维蛋白的一种稳定而特异的降解产物，目前已用于多种血栓性疾病的辅助诊断，检测患者血浆D-二聚体对诊断血栓症有一定的作用，通常认为D-二聚体阴性或<500μg/L可以除外DVT。在临床上，它是作为一个诊断血栓症的阴性猜测指标。猜测值即根据诊断性试验的结果来判定受试者的患病概率的大小。通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE，传统的乳胶及全血凝集试验诊断敏感性低，不能用来除外PE ，此患者D-二聚体出现PE症状，及CT明确肺栓塞后，D-二聚体依然阴性，也说明存在假阴性可能。但也有报道认为，D-D检测敏感度为78.6%，特异度为19.2%，准确度为40%，阳性预测值为34.4%,阴性预测值为62.5%；彩色多普勒检测敏感度为57.1%,特异度为96.2%，准确度为82.5%,阳性预测值为89%，阴性预测值为81%。D-D检测既不能诊断也不能排除DVT临床工作中尽可能以彩色多普勒作为首选检查方法，且结果更加可靠。

    患者突然出现难以解释的呼吸困难，血压骤降30-50mmHg，同时伴有引起静脉血栓的病史，如骨折、手术及长期卧床等则应考虑急性肺栓塞的可能。急性肺栓塞发生时，部分肺动脉血流阻塞，可导致急性肺动脉血栓形成及压力升高，引起右心室的急性扩张，循环衰竭、休克、甚至死亡。患者通常危重监护治疗，无法进行其他特殊检查，心电图检查成为标准且必须检查方法。急性肺栓塞心电图表现呈多样性，不具特征性，但有其重要的临床诊断价值。心电图特点有：①SⅠQⅢTⅢ改变，反应了右室扩张，但并不特异，左后分支阻滞及正常变异也可出现SⅠQⅢTⅢ改变；②电轴右偏，多在+90°～+100°之间；③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现肺型P波；④出现暂时性右束支阻滞；⑤顺钟向转位；⑥多数导联ST段下降，T波倒置；⑦可出现窦性心动过速、阵发性室上性心动过速等快速性心律失常。

    此患者尽管D-二聚体为阴性，但依心电图提示：出现心动过速，典型的SⅠQⅢTⅢ的特殊心电图表现（Ⅰ导联S波深而显著，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置），结合患者临床表现，以及医生经验，，最短时间内明确了患者诊断，积极救治，赢得时间。

4.上肢DVT预防及急性肺栓塞救治

    对于上肢骨折患者同样要进行预防静脉血栓知识教育，健康教育，鼓励患者减少卧床时间、早期功能锻炼、保护制动患肢，离床活动以及做深呼吸及咳嗽动作，促进下肢血液循环，减少DVT发病率。对于因为取髂骨用于植骨患者，因为术区疼痛而被动卧床，应基于预防指南给予药物及机械预防措施。

    上肢骨折患者且活动减少的患者，出现血压骤降，呼吸困难，大汗，甚至出现精神意识障碍情况，同样首先考虑肺栓塞可能，出现猝死情况，积极标准心肺脑复苏程序。此患者肺栓塞面积小，但同样险恶，血压自BP 17/10 Kpa骤降至14/8 Kpa，心率呼吸加快，伴大汗，病史、症状典型，结合监护心电图，即可迅速诊断治疗。对于考虑大面积肺栓塞患者，一旦心率下降至50次/分左右，虽然可能存在大动脉搏动及意识，也应积极标准心肺脑复苏。

　一）、一般处理：使患者安静、保暖、吸氧；为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因；为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。

    1．缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不缓解可每1～4小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次//h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。

    2．抗休克：合并休克者给予多巴胺5～10μg/(kg/min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg/min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg/min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压＞80mmHg，心脏指数＞2.5L/(min?m2)及尿量＞50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。

    3．改善呼吸：如并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。

二）、溶栓疗法

    对于大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)；不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者；并发休克和体动脉低灌注；循环衰竭者；有症状的肺栓塞可以使用溶栓疗法。常用的溶栓药有链激酶 ，尿激酶，阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA)。溶栓最重要的并发症是出血，各家统计不一，平均为5%～7%，致死性出血约为l%。3种溶栓药大出血的发生率相似，阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分别为13.7%，10.2%和8.8%。最严重的是颅内出血为1.2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血另一个危险因素。腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。对于近期手术后患者，医师应该权衡利弊，酌情使用，做好应急措施。