三大问题受质疑

　　适合的才是最优的

　　伦敦奥运会开幕式上，上千名医生、护士和患者齐舞20分钟，其组成的“NHS”3个字母闪耀全场，这一幕，不仅让全世界人民欣赏了奥运会开幕式史上新颖的主题，也增加了人们对于英国的“NHS”(National Health Service)——国家医疗服务制度的关注和讨论。

　　中国人对英国的国家医疗服务制度也不是很陌生，至少对于关注医改的人而言，NHS并不是一个新名词。但在中国的医改讨论中，英国的医疗制度更多是当作低效率的负面案例被加以分析和研究。那么，究竟该如何看待其医疗服务制度呢？

　　三大问题受质疑

　　英国国家医疗服务制度的基本特征有二：一是通过统一的支付者，就是政府，来预算配置资金；二是以政府办医为主，向全民提供免费或近乎免费的卫生保健服务。国内媒体往往称之为“免费医疗”制度。在我国的医改讨论中，英国的医疗制度往往在三种情形下被举例：一是看病排队时间漫长；二是看病选择不自由；三是“内部市场改革”。怎么看这些问题？

　　看病排队时间长确实是英国公众对国家医疗服务制度批评最多的问题之一。2011年的一项对11个经合组织（OECD）国家的比较研究显示，英国患者当天或隔天能见到医生护士的比例只有70%，专科预约需要等待两个月以上的比例达19%。但是，如果和其他基本实现全民医疗保障的国家比较会发现，在英国看病是有慢有快的。在同一个研究中，患者当天或隔天能见到医生护士的比例，加拿大为45%，排名最后；美国为57%，排名第4；英国排名第一。也就是说，在英国看普通门诊是非常方便的。而专科预约需要等待两个月以上的比例，加拿大是41%，排名最后；美国是9%，排名第3；英国排名第5，即在英国看专科门诊和手术没那么便捷，但也不是最不方便。

　　能否自由择医，是否必须在社区首诊，是影响患者选择权的重要制度安排。在英国，患者必须在社区首诊，经基层医生允许，才能转诊到指定医院，也就是所谓的“守门人”制度。听起来患者选择权确实很小，不过英国的制度也在不断演进，比如从2005年开始，英国的患者可以在4家指定的NHS定点医院就诊，最近英国还开始了允许患者在任何一个NHS所属医院就诊的改革。如果和其他实现全民医疗保障的国家相比，可以发现，“守门人”制度是发展趋势。如实施国家医疗服务制度的国家，一般都有“守门人”制度，而实施全民医疗保险的国家，有的以往没有“守门人”制度，比如法国和德国。但新世纪以来，迫于医疗费用上涨过快的压力，法国和德国于2004年开始推出“守门人”制度。因此，每个国家的卫生政策选择都必须在患者选择权和医疗费用控制两个目标中进行权衡，不能只考虑单一因素。

　　关于“内部市场改革”，自上个世纪80年代中期，英国确实在减少政府干预的国际思潮中，开始讨论在国家医疗服务制度中发挥市场机制的作用，撒切尔政府推行所谓的“内部市场改革”，医疗服务提供方和购买方分离，中央政府给地方卫生部门预算，从公立医院购买服务，公立医院之间相互竞争、自主经营。但是“内部市场改革”在提高卫生服务效率和响应能力方面，未达到预期的效果，反而导致费用上升和财务危机，而且降低了医疗体系的公平性。因此布莱尔政府上台后，英国在卫生服务领域采取明确的反自由化措施，促进服务体系各组成部分之间的合作。新世纪，英国在提高医疗服务体系的效率等方面又开始了很多新的改革，但是英国的国家医疗服务制度的基本框架并没有动摇。

　　适合的才是最优的

　　笔者并非要通过以上阐述来论证哪种医疗制度更好或者更劣，只是希望和大家分享三点体会：

　　第一，没有完美的医疗制度，每个国家的国民都会对本国的医疗体系有很多不满。英国国内对国家医疗服务制度也有很多不满。借鉴国际经验，需要国际比较，要看哪个国家的医疗制度有更多的国民满意度。

　　第二，国际经验具有时效性。每个国家的医疗体系都在不断改革和完善，借鉴国际经验，需要看这些国家特定改革的历史时期和新的趋势。

　　第三，每个国家都有一些所谓的国情特色，具体的改革措施未必适用于其他国家，更值得借鉴的是制度的基本框架。

　　（作者单位：北京大学国家发展研究院）