弓形足的外科治疗

王正义

北京中医药大学大学第三医院

弓形足(pes arcuatus、talipes cavus)，其主要特征是足弓过高且常常伴有爪形趾，故又称“爪形足” (claw foot)。根据弓形足顶端部位可分为前、中、后弓足畸形。国内有学者称之为“高弓足”，本人感到不适宜。

一、病因

弓形足的发病原因有先天性与后天性之分。先天性可见于先天性脊椎裂、椎管闭合不全、脊髓发育不良、脊髓纵裂及多发性关节挛缩症等疾病。后天性患者中少数有明确原因，如(1)部分是脊髓灰质炎、脑性瘫痪或脊髓脊神经与下肢神经疾患的后遗症；(2)神经性肌萎缩又称腓肌萎缩症(Charcot一Marie一Tooth 病)，是一种缓慢进展的周围神经病变造成以腓骨肌萎缩为主的小腿肌萎缩所致的弓形是；(3)也有因足部骨折畸形愈合造成；(4)或足部与小腿外伤后引发的缺血性肌挛缩所致的弓形足；(5)但大多数原因不明，患儿生后并未发现患有弓形足，但在幼儿时期无明原因逐渐发生弓形足，且病情逐渐加重，被称之为“特发性弓形足”。

二、临床表现

先天性弓形足在新生儿或婴儿时期，经过仔细检查可以发现有足高弓的表现。特发性者，一般从3岁开始即可出现症状，以后病程逐渐加重。典型的体征为跖键膜挛缩，纵弓高，足较短，距骨头隆起于足背，跖垫远移，足底负重面减少。爪形趾，跖趾关节过伸不能屈曲，有时跖趾关节向背侧脱位及挛缩，晚期趾间关节背侧及趾端出现痛性胼胝。Mercer 1983年将弓形足分为五期：①Ⅰ期：步态笨拙，伸趾无力，容易摔倒。②Ⅱ期：前足稍屈，跖腱膜紧。第1跖骨头下垂。跖趾关节背伸，趾间关节屈曲，但是被动抬高跖骨头时畸形消失。此期在儿童可无症状；但在成人，可因长距离行走后，有跖骨头下方不适感。③Ⅲ期：出现明显的弓形足及爪形趾畸形、跖腱膜短缩、跖趾关节背曲及趾间关节屈曲变僵。被动抬高跖骨头时不再能矫形。趾间关节背侧及趾端出现痛性胼胝。在儿童久立及久走时易疲劳，而成人的症状更为显著。④ IV期：除弓形足及爪形趾畸形以外，跖趾关节内收而引起拇外翻畸形，足外侧及跖骨头下胼胝压痛，走路困难。⑤V期：仅见于脊髓灰质炎后遗症患者。跖部凉且变为蓝色，全足呈僵硬性弓形足，部分伴有足内翻或垂足畸形。

因足部骨折畸形愈合或足部与小腿外伤后引发的缺血性肌挛缩所致的弓形足，有原发性损伤而有相应的临床表现与症状。

三、诊断

(一)、依据患者的临床表现、体格检查与x线摄片测量即可作出诊断。物理检查病人足部如有以下两个体征即可诊断为弓形是：①足前后弯曲足弓特高，足趾在跖趾关节部向背侧屈曲而呈爪形；病人站立时，可见其足底中部外侧始终不能着地；②在病人内踝至第一跖骨小头内侧划一连线，正常应通过舟骨结节，但患者的舟骨结节上移于该线之上。临床上将弓形足分为两大类：即前弓形足与后弓形足。前者“弓”的顶端在跗横关节，负重时足外侧纵弓不能接触地面，这是足的内外侧纵弓均呈弓形改变，即5个跖骨均下垂。但也有前足弓形局限于内侧者，体检时可见其内踝至第一跖骨小头内侧的连线，在舟骨结节之下。仅为内侧纵弓高，拇趾呈爪形，有学者称为“第一跖列高弓或下垂”。常见于脊髓灰质炎后的胫前肌瘫痪，此外在也可见于Charcot一Marie一Tooth病。后弓形足又称跟弓足畸形，主要是跟骨下垂甚至呈近乎垂直状，其后弓角大于30°，可见于脊髓灰质炎后小腿的腓肠肌与比目鱼肌瘫痪者。

(二)、x线片检查：应投照站立负重位X线片，高弓足的x线诊断主要依据足站立负重的侧位x线片的测量完成。(1)测量跖骨站立位与水平面的倾斜度：DavidB.Thordarson经测量研究指出：站立负重位时，五个跖骨与水平面的倾斜度不同，其中第1跖骨倾斜最大(15°～25°)，其余的倾斜角从内向外依次递减，第2跖骨为15°，第3跖骨为10°，第4跖骨为8°，第5跖骨为5°。以上数据可供诊断与手术设计的参考；发生高弓足时以上角度明显减少。(2)、测量后弓角：后弓取第5跖骨头与水平线接触的最低点和骰骨的跟骰关节的最低点，分别与跟骨与水平线接触的最低点连线，两线形成的夹角为后弓。正常值大于16°，跟弓足畸形时应大于30°(3）、测定距骨与第一跖骨长轴的夹角(Meary)：正常5°一15°。此角通常被称为前足下垂角，通过测量此角为术中楔形截骨的大小提供了依据。(4)、测量跟骨与第一跖骨长轴的夹角(Hibbs角）：正常为<135度，发生高弓足尤其第一跖列高弓时将明显变小。

四、治疗

(一)非手术治疗：对于先天性与特发性弓形足应遵照早诊断早治疗的原则尽早干预患者，由于此时弓形足是可复性的，经过积极的治疗可望减轻、延缓甚至治愈疾病。一般在生后1 -5岁，畸形不固定，在足不负重时出现畸形而负重后畸形消失；此时每天多次用手法牵拉足部并每次维持足的被矫形位数分钟，同时进行积极的足内在肌锻炼，如在沙地或海绵上赤足行走，穿用配有跖垫的鞋等。

(二)手术治疗：

【跖腱膜切断术】该术适应于：跖腱膜挛缩为主的严重高弓足畸形，年龄大于6岁经长期保守治疗无效者。年龄在8岁以上，如足部骨关节已发生结构性改变，应与截骨矫形手术联合应用。该术是将跖腱膜起端切断，对6岁以下患儿除少数跖腱膜挛缩严重者外，一般不做跖腱膜早期切断，以免导致平足，影响足骨发育与足功能的发展。即使要行该手术，也不应将跖腱膜全部切断，可仅切断内侧张力最大的部分；即仅切断内侧束，将外侧的两束不予切断。

【软组织松解及跟骨截骨术】适用于年龄在12岁以上，伴有跟内翻的Ⅲ期以上的晚期弓形足合并有明显的跟骨内翻患者。有时可能需要合并其它截骨术一并手术。在跖腱膜松解的基础上，从跟骨外侧入路，楔形切除底在外侧的跟骨骨块8-12mm宽，手法折断内侧骨皮质再闭合截骨，以纠正跟骨内翻。

【跗横关关节v形截骨术(Japas手术)】适用于14岁以上，IV期或V期中跗及跗跖关节有严重固定性畸形与显著疼痛的患者。术中显露出中跗关节与跗跖关节，进行跗骨v形截骨。v形的尖端在近侧，相当于弓形足最高点近舟骨处，截骨两肢端伸向骰骨及第一楔骨。截骨后将前足背伸位抬起矫正高弓畸形，嵌插闭合楔形截骨口。

【跖骨截骨术】适应证适用于各种原因引起的前足固定性高弓畸形，其高弓的顶点在跖跗关节附近、年龄在14岁以上并伴有疼痛的的患者。年龄在8岁以上的严重固定性前足高弓畸形者为相对适应证；但术中截骨时应避开跖骨的骨骺。术中需显露出5个跖骨基底部。在距跖跗关节远侧lcm 处，用小骨刀或微型摆动锯将第1一5跖骨基底楔形截骨，楔形骨块的基底在背侧，底的长度根据高弓畸形程度而定。然后抬高远端的跖骨头矫正高弓畸形。用克氏针髓内固定。

【距下关节楔形截骨术】手术适应于年龄在14岁以上，以纵弓后臂为主的严重固定性后高弓足畸形并伴有疼痛，如同时伴有跟骨内、外翻者，可施行本手术。术中在距下关节处切除一楔形骨块；骨块的基底朝后，其厚度以高弓畸形的程度而定。若高弓伴有跟骨内翻者，则切除双楔形骨块，其基底分别朝向后侧与外侧，其厚度视畸形程度而定；若伴有外翻，则基底在内侧。移去骨块对合截骨面后即可矫正两个畸形。

【三关节固定术】适用于14岁以上，IV期或V期已有固定性足部骨骼结构改变的严重高弓足畸形并伴有疼痛的患者。12一14岁患者为相对适应证。手术操作见本章第1节。

【第一跖列下垂（高弓）的手术】第一跖列高弓足分为两类，一类为柔软型或可复性高弓，表现为内弓足畸形如果托起第一跖骨头后畸形即可消失：可将伸拇长肌腱后移，方法是将拇长伸肌腱在其止点处切断，在跖骨颈部背侧钻两个骨洞形成骨隧道，将拇长伸肌腱从洞内穿过反转缝合，使其移植于第一跖骨头将跖骨头抬起。另一类是固定型或僵硬型，即在托起第一跖骨头后第一跖骨的下垂畸形不能被动矫正。此类患者，除做柔软型的手术操作外，需要在第一跖骨基底部避开骨骺线，作基底在背侧的楔形截骨，然后对合截骨面矫正跖骨下垂。