药师参与医疗保险工作，在保障患者用药安全的同时，控制用药成本，避免卫生资源浪费，已经成为大家越来越关注的话题。药师制发展比较成熟的国家在这方面是如何做的？本文作者通过查阅相关文献及网站，介绍了美国、德国、法国和澳大利亚药师在医疗保险中的重要作用，其中一些成功经验值得国内借鉴。相信随着我国临床药学水平的发展和制度的完善，我国药师也会在医疗保险中发挥越来越重要的作用，并体现出自身的专业价值。
　　美国
　　德国法国
　　据世界卫生组织（WHO）保守估计，目前被浪费的卫生资源占总资源的20%~40%。减少这种浪费将极大地改善医疗系统提供优质卫生服务的能力，改善人类健康状况。“控费”成为世界各国医保体系都面临的重要问题。本文主要介绍美国、德国、法国和澳大利亚等发达国家的药师，在医疗保险中发挥的控费作用。
　　美国
　　20世纪70年代，美国进行了大量有关药师参与特定病种临床治疗的研究工作，结果表明，药师参与临床能够提高患者的满意度和治疗效果，并降低治疗成本，提高治疗效率。1997年，美国临床药学院正式提出有药师参与的合作药物治疗管理，以支持药师在医疗服务体系中提高药物治疗效果和效率的地位和作用。药师与医生合作监护高风险患者，从而减少处方药使用，每位患者因此节省的费用平均为600美元；同时，医院由于提供药学服务的药师数量增多，用药错误率下降了65%；1000家医院的药师通过药学服务，挽救了共400位患者的生命，节约费用约5l亿美元。2001~2003年间，美国参众两院都提出修改《社会保障法》，以确保药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位。由此可见，美国药师与医生合作进行药物治疗是有法律保证的。
　　美国的医疗保险制度是由个人、保险公司、国家或企业多方共同负担医疗费用。其中，保险公司对受保人报销医药费有一定额度的限制。如果医疗费用少于保险额度，个人负担就少，医院可以截留节余部分；若因治疗或用药不当，导致患者住院时间延长，超过了保险额度，那么超出部分将由医院负担。对美国药师来讲，在选择安全有效的治疗药物的同时，关心药物价格和医疗费用，也是工作的主要内容。这样可以减少因不恰当的药物治疗引起住院日期延长和医药费用增加，因此医院对临床药师的出现也持积极和配合的态度。
　　为降低医疗费用，美国医院通常采取如下办法：一是同样治疗作用的药物，药师建议医生选择更经济的药物替代，减轻患者的用药负担、卫生资源的浪费。二是合理使用抗菌药物和化疗药，一些贵重或易耐受的抗菌药物的使用必须得到医院感染小组的同意才能使用，否则药师只调配首次剂量，有权拒绝调配下一次剂量；病区抗菌药物使用定期更换，以防耐药菌株的产生；化疗药必须由主治以上医生才能开医嘱，且必须有两个医生签名，药师同样负责监督处方医生是否具备资格及双签名是否遗漏。三是对病情稳定、消化道正常的患者将静脉给药转换成疗效相同但费用低的口服给药。四是医院建立专门的药物利用监督小组监督用药的整个过程，在保证治疗安全有效的前提下节约医疗资源。
　　德国
　　德国为了控制医药费用的过快增长，采取了对医药供给行为和医药需求行为的控制制度。其中，针对医药供给行为的医药费控制制度包括价格扣减制度、参考定价制度、药房对医疗保险局价格折扣制度等；针对医药需求行为的医药费用控制制度包括医药费用分担制度、医药平行进口制度、医疗保险报销药品目录制度、处方药品替代使用制度，以及针对医生的医药费用支付限额制度等。其中，药师在参考定价制度、医药平行进口制度和处方药品替代使用制度方面均发挥了重要作用。
　　1993年，德国法律规定，如果平行进口的药比本国的专利药便宜10%或1马克，药师可以给患者调配平行进口药，且无需征得医生同意。法律也对使用仿制药和平行进口药进行利益引导，如果药师与地方医疗保险基金签订了协议，药师就可以从仿制药或平行进口药的销售收入中提取一定比例的费用作为报酬，当然，医疗保险基金也能从替代药品的调配中受益。数据显示，1996年，通过鼓励平行进口药物的使用为德国医疗保险基金大约节省了1亿马克。
　　到了2002年，《医药费用控制法》为药师设定了明确的法律义务，把调配仿制药和平行进口药强化为药师必需的义务。法律规定，如果医生在处方上没有明确表示禁止，药师应当使用仿制药和平行进口药。德国处方药品替代使用制度实施以来产生了积极的效果。据估计，2002年通过药品替代使用为医疗保险基金省下的费用大约有4500万欧元。到目前为止，这一制度在德国医药费用控制制度中发挥着越来越重要的作用。
　　法国
　　进入20世纪90年代，国际上已经达成共识，即药师的任务就是实施药学服务。而法国的药学服务就要求药师在控制费用的条件下，制订出更加合理的治疗方案。当前，法国的药学服务已达到世界先进水平，该国的药师队伍由工业药师、药品销售行业药师、社区药房师、临床药师和医院药师组成。在法国，药物从生产到使用的每一个环节都已实施了有效措施，确保医疗服务的消费者能够接受正确的指导。对于药师而言，通过建立个人健康服务档案的方法，可以降低患者的治疗费用。这些措施的目标一共有3点，即提高安全性、提高治疗效率和优化医疗服务费用。
　　澳大利亚
　　澳大利亚是少数几个较早实行全民医疗保险的国家之一，医保能报销的药品为列入药物津贴计划内的药品，药物的经济性是对申请进入药物津贴计划的药品的考核指标之一。澳大利亚药师在医疗保险中的行为主要包括，药师处方调配行为和申请药物补贴行为两方面。药师处方调配行为受到药房行会的规范，药房行会是第三方组织，在药师行为及行业自律方面发挥着重要作用；在申请药物补贴过程中，药物津贴计划的管理组织会对申请信息进行审核，确认药物使用人的优惠资格，处方开具是否符合药物津贴计划药物使用规范，以及药物治疗方法是否符合规定。澳大利亚药师在这两方面所做的工作，对避免医疗保险的浪费发挥了重要作用。
　　目前来看，我国还未见到有关临床药师控制治疗成本的报道。根据美国的经验，我们必须一边实践，一边评价实践效果，以证明我国临床药师的作用，用数据证明临床药师具有能够控制药品费用，减少药品不良反应发生，挽救生命的作用，为今后的相关立法工作提供最有利的支持和证明。
　　（作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院药剂科）