医改的争论通常在政府主导与市场主导两种观点之间展开，或在行政化与市场化两条道路之间选择。因此，人们通常以为医改只有这样两种非此即彼的选择。由此造成的结果是：由于担心市场化会导致唯利是图、牺牲患者的利益，因此政府主导或行政化便成为医改唯一可行的选择。这样一种思维方式主导了我国的医改。本文试图打破这样一种固化的思维框架，探讨我国医改的新方向。

　　行政化还是市场化

　　医改道路的选择集中体现在对医疗资源的控制方式上。我们可以从两个角度来分解医疗资源：一个是实物角度，一个是货币角度。从实物角度来看，医疗资源主要由医院、医生、药品、检查四个部分组成。从货币角度来看，医疗资源就是医疗费用或医疗经费。

　　行政化意味着主要由政府行政部门来直接控制医疗资源，包括政府直接拥有公立医疗机构，然后由公立医疗机构将医院、医生、药品和检查统一控制起来；同时政府行政部门直接控制公立医疗保险机构，直接筹集和控制医保经费的使用。而市场化意味着主要由私人营利性的医疗机构和私人营利性医保机构来控制医疗资源。

　　医疗资源行政化具有种种弊病：首先，由于政府将主要精力放在直接控制资源上，同时保护自己拥有的公立机构，因此行政部门无法承担对全行业实行公平、有效监管的职能，造成医疗行业监管的缺位和无效。其次，由于高度的行政集中控制医疗资源，使得行政部门无法及时掌握充分的信息，无法调动具体经办人员的积极性，造成官僚化、低效率和浪费，从而无法很好地满足病人需要。最后，政府行政部门本身的寻租，利用手中的职权来追求行政部门本身和个人的利益，造成腐败、低效和浪费。

　　医疗资源的市场化同样具有种种弊病：首先，由于医疗本身的信息特点，医疗质量的不确定性和难以衡量和监控，因此外部机构对于以追求利润最大化为目标的营利性医疗机构无法进行有效的质量监管，从而有可能产生以牺牲病人利益来换取利润最大化的情况。其次，以营利为目的的医疗机构会将主要力量放在从事利润高的医疗服务项目和高收入人群上，而对那些利润不高但是对病人有利的服务项目和低收入人群兴趣不大，从而造成高利润服务项目的过度竞争和过度供给，而那些病人需要但利润不高的服务项目则供给不足，同时低收入人群的需要无法得到充分满足。最后，社会整体的健康目标与医疗机构追求利润最大化的目标之间可能不一致或发生冲突。从整个社会的目标来看，追求人民的健康才是目的，而健康的生活方式、健康管理和疾病预防是保证健康的重要手段。这样会降低人们对于医疗的需要，降低医疗机构盈利的机会。因此，在一个医疗市场化的环境下，会造成医疗资源的大量使用与人民的整体健康水平却并不同步，从而体现为一个国家健康投入的宏观效率不高。

　　社会化作用凸显

　　鉴于医疗卫生的特点以及行政化和市场化的局限性，社会非营利组织在医疗卫生体制中发挥着重要作用，这就是我们所说的社会化。社会化从货币或筹资的角度来看表现为，社会医保在整个医疗费用的支付中占重要比重，而通过政府税收来直接经办的政府医保、商业医保、个人之间支付都分别占次要地位。政府在社会医保中的作用在于制定基本规定和立法，并且进行监督。社会化在医保上的重要作用还表现为政府行政部门不直接管理社会医保，而是由非营利性医保机构来直接管理。德国的社会医保是由200多家非营利性的医保组织（基本基金）组成的，参保人可以自由选择参加一个医保组织，这就对医保组织产生竞争压力，促使他们提高服务质量和效率，更好地满足参保人的需要。

　　社会化从实物或医疗服务角度来看，表现为社

　　会非营利医疗机构在整个医疗体系中占重要比重，而公立和私人营利性医疗机构占据次要比重。社会非营利医疗机构与私人营利性医疗机构相比具有几个重要特点：第一，不存在个人所有者，没有任何个人允许将利润占为己有，利润只能用于医疗机构的发展。第二，享有政府免税待遇，不需要交纳所得税，而且得到的社会捐赠也可以享受免税待遇。第三，必须向社会提供一部分公益性服务，例如公共卫生、向低收入人群的支助等。第四，除了进行行业监管外，政府不能直接干预社会非营利医疗机构的经营管理，不能直接任命医疗机构的负责人。因此，社会非营利医疗机构事实上是一种社会资产，任何个人和政府行政部门对其都不具备所有权和支配权，机构本身享有完整的独立经营管理权，在收入上自我生存，在发展上自我规划。

　　打破高度行政化

　　中国医改的方向应当朝着医疗资源社会化的结构去发展，这种社会化结构可以用两个橄榄型来形象地概括：即筹资结构的橄榄型和所有制结构的橄榄型。筹资结构的橄榄型表现为：中间大：社会医保占整个国家医疗经费的50%左右；两头小：政府直接筹资部分和个人直接支付部分占剩下的50%左右（个人部分逐步减少到20%以下）。医疗服务机构所有制结构的橄榄型表现为：中间大：社会非营利性医疗机构占整个医疗机构的50%左右；两头小：公立医疗机构和私人营利性医疗机构占剩下的50%左右（私人营利性医疗机构控制在20%左右）。在医疗资源的社会化体制下，社会非营利性组织占有重要的份额，发挥举足轻重的作用，既能够避免行政化的低效和寻租弊病，也能防止过度追求利润带来的不利影响。

　　如何从我国目前高度行政化的医疗卫生体制转变为社会化体制呢？

　　首先需要完成技术上的任务，需要通过政府放权将现有的大量公立医疗机构改造成社会非营利性医疗机构。这些机构需要学会自我管理，按照法律、规章制度、合同来运行，并且接受政府和社会第三方的监督。

　　其次，政府也需要学会用新的工具和手段对这些非营利机构监管。例如，对非营利机构的财务监管比监管营利性机构更为重要，可以避免他们将利润以成本的方式来挪用。由于现有的公立医院从他们的收入结构来看，他们90%的收入已经从市场上获得，政府直接支助只占10%，所以这些公立医院从收入来看已经成为事实上的社会非营利医院。

　　从我国目前高度行政化的医疗卫生体制转变为社会化体制，主要障碍还在于需要调整现有的利益结构，换言之，利益冲突是主要障碍。政府行政部门对于医疗资源的高度控制与一部分人的利益直接相关，社会化意味着政府行政部门需要进行重大的职能转换，需要将控制资源的权力下放给社会和市场，自己转到对全行业的监管和提高社会公共产品和公共服务上来。而我国医改深化面临的重要挑战正是在于政府行政部门如何能够克服部门和个人利益的诱惑。从整个社会和人民的利益出发，才有可能向医疗资源社会化的改革方向前进。

　　（作者系中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任）

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　　英国的行政化与美国的市场化

　　英国代表着典型的政府行政化的医疗卫生体制，在筹资方面由政府税收直接来办理全民医保制度，公立医院在医疗服务供给方面也占有压倒优势。但是，从撒切尔政府开始，英国的医疗卫生体制引入了内部市场化或准市场，将医保资金分给各地的医保基金管理组织来分散管理，同时进行了医院的法人治理结构改革，使得医院成为具有充分自主权的法人机构。当然，英国的改革还是在原来的公有制体制内进行的，尽快扩大了竞争和自主权，但是仍然无法完全摆脱行政化体制中的一些顽疾。

　　美国则代表着市场化成分最高的医疗卫生体制，但是从医疗费用的筹资来看，美国政府的直接投入在整个医疗费用中接近一半，而且大量的医保机构是非营利性组织。从医疗服务的提供来看，社会非营利性医院占了全部医院总数的一半，而私人营利性医院只占21%。因此，美国医疗卫生体制中的市场因素并没有我们通常想象的那么高。