建立完善合理的分级诊疗制度是医改的重要任务。2013年10月，青海省在城镇职工和城乡居民基本医疗保险中推进基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度，为加快实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症不出省”的目标起到了积极作用。同时，积极做好控制医疗费用不合理增长和推进医疗保险支付方式改革等工作，有效降低了医疗成本，促进了医保经费的合理支出，维护了广大群众的健康权益。

　　一、推行住院分级诊疗审批制度

（一）明确分级诊疗和转诊程序

参保患者住院、转院应遵循“首诊医疗机构（乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心或一级定点医疗机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”的分级诊疗和转诊的程序。首诊医疗机构无法救治的疾病，经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签署《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗审批表》（以下简称《审批表》），转往二级医疗机构。在二级医疗机构无法救治的疾病，《审批表》经主管院长签署，提交医保经办机构审核后，转往三级医疗机构。对需省外就医的疾病，《审批表》由三级甲等定点医疗机构出具并经医保经办部门审核，患者承担合规医疗费用的10%。对转入上一级医疗机构的患者，在病情稳定，可转入下一级医疗机构治疗康复的，应予以转回。对特殊、急、危、重症参保患者，各级医疗机构、各地医保经办机构要简化手续、提高办事效率，方便患者就医。

（二）建立健全管理制度

   一是实行首诊负责制和转诊审批责任制。各级定点医疗机构负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗，明确转诊审批责任，转诊患者名单定期报统筹地区医保经办部门备案。二是加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。二级、三级医疗机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具《审批表》，之后才能办理住院手续。特殊、急、危、重症患者除外。三是严格控制转诊率和平均住院日。能开展住院业务的乡镇一般卫生院转诊率不得超过60%；乡镇中心卫生院转诊率不得超过55%；二级医疗机构转诊率不得超过10%；三级医院省外转诊率不得超过5‰。三级、二级和一级及以下医疗机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中藏（蒙）医疗机构适当放宽。医疗机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系。四是建立医保资金结算联审制度。定点医疗机构在审核结算医保基金时，同时将转诊转院病人的《审批表》一并审查。要求各定点医疗机构定期报送转诊情况分析报告，对于不遵守分级诊疗和转诊转院程序的定点医疗机构制定了相应的处罚措施。

二、全面推行支付方式改革

青海省自2014年1月1日全面推行支付方式改革，努力实现覆盖全省所有医疗机构、覆盖所有病种、覆盖城镇职工医保和城乡居民医保的“三个覆盖”目标。一是加强和完善基金预算管理。根据医疗保险基金实际支付情况、参保人数、年龄结构和疾病谱变化等，编制年度基金支出预算。二是合理确定统筹地区总额控制目标。以基本医保年度基金预算为基础，统筹确定医保基金向区域内和省级定点医疗机构支付的年度总额目标。三是细化分解总额控制指标。根据年度总额控制目标和定点医疗机构提供的医疗服务的数量和质量，将总额控制指标细化落实到各定点医疗机构，并向基层倾斜。四是建立激励约束机制。以完成规定服务指标为前提，按照“结余留用，超支分担”的原则，如支付医保费用低于年度预算总额，医疗机构将获得奖励，反之，则要求其按比例分担超额费用。

三、合理控制医疗费用

一是严格控制医疗费用增长。要求各级医疗机构将当年的医疗总费用、医保基金支付费用、门诊和住院次均费用控制在前三年平均水平。二是严格控制住院率和转院率的增长。将当地居民住院率和转院率控制在前三年平均水平。三是严格控制自付医疗费用占总医疗费用的比例。将城乡居民在三级、二级及以下医疗机构住院的自付费用占比分别控制在10%和5%以内，超出部分由医疗机构承担。四是严格控制出入院诊断符合率。二级及以上医疗机构出入院诊断符合率不低于95%，一级及以下医疗机构不低于90%。五是严格控制药品收入占医疗总费用的比重。三级和二级综合医疗机构药品收入占医疗总费用的比例分别控制在45%和50%以内，中（藏、蒙）医疗机构控制在55%以内。此外，还提出对使用量大、使用范围广的高值医用耗材实行省级集中招标，对使用量小的高值医用耗材，参照全国平均水平实行最高限价等控费措施。

四、初步成效

青海省分级诊疗制度执行近2个月以来取得了初步的成效。主要体现在两个方面：

一是住院患者流向正在改变。据省医改办提供的近期抽查数据，省级三家医院住院人次比政策执行前下降约18%，基层医疗机构住院人次上升约12%，医疗服务向基层下沉的趋势明显。与调研组赴青海省人民医院调研的情况基本相符，该院10月份与9月份比较，住院病人数减少了11%，医疗费用下降14.6%。

二是医疗支出结构发生变化。从青海省医保基金支出来看，政策出台前大部分费用用于三级医疗机构，如西宁市地区医保费用的75%支出用于三级医疗机构，仅25%流向二级及以下医疗机构。政策实施后，抽查分析数据显示省级三甲医院住院患者支出医保基金占比下降了约14%，乡镇卫生院增长了约11%。

青海省分级诊疗制度在各级医疗机构总体运行平稳，初步实现了改变患者就医流向、降低医保基金风险、减轻患者看病就医负担等目标。但在执行过程中也还存在一些困难和问题，主要包括群众对基层医疗机构的认可度有待提高、医疗机构对分级诊疗认识不统一、具体配套措施还需进一步细化等，需要在改革中逐步加以解决。

五、对建立分级诊疗制度的几点启示

一是要充分发挥医疗保险对就医流向的引导作用。在逐步提高医保统筹水平的前提下，拉大不同级别医疗机构起付线和报销比例，利用经济杠杆，引导患者合理就医。逐步建立转诊、转院制度，按照程序转诊的，适当提高报销比例，没有按照程序就医的，可大幅降低报销比例。在有条件的地区，要积极推动建立审批制度，没有按照程序就医的，不予报销医疗费用或医保经办机构不予支付定点医疗机构结算报销的医疗费用。

二是要严格对医疗机构的监管。建立医疗机构综合考评机制，加强对医疗质量安全、医疗行为、费用控制、财务运行等监管。同时，开展医保付费方式改革，积极探索按人头、按病种、按床日、总额预付等多种支付方式，建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制。

三是要进一步明确各级医疗机构功能定位。基层医疗机构主要是提供公共卫生和基本医疗服务，承担常见病、多发病的诊疗和诊断明确的慢性病的康复等。而二、三级医院主要承担疑难、复杂、危重、急性或专科疾病等诊疗工作，在明确功能定位的前提下，各负其责，上下联动，建立分级诊疗制度，提高医疗资源利用率。

四是要继续提高基层医疗卫生服务能力。在加强基层医疗机构硬件设施建设的同时，着力完善人才培养和使用机制，大力培养以全科医生为重点的基层卫生人力，在强化公共卫生服务的同时，不断提高其基本医疗服务能力和水平，转变服务模式，更好的满足群众需求，增强群众对于基层医疗卫生服务的信任度。

五是要加强对群众的宣传力度，转变群众就医理念。通过加大媒体对分级诊疗的宣传，使群众认识到小病在基层就诊对于缓解“看病贵”、“看病难”的重大意义。同时，加强对各级医疗机构和医务人员关于分级诊疗政策的培训，并通过医务人员向进行患者宣传，逐步引导居民形成“小病到基层、大病到医院、康复回基层”的就医理念，形成改革的良好氛围。（青海省卫生厅供稿）