股骨近端骨不连最常见于移位的股骨颈骨折，由于股骨颈局部血液供应的特殊性，骨折后骨不连的发生率可高达10%-30%。股骨粗隆间骨折尽管断端血供丰富，但如果内固定强度不够，或骨折端粉碎严重，偶尔也会发生骨不连（1%-2%）。股骨近端骨不连一旦发生，会导致明显的髋部疼痛及功能障碍，从而严重影响患肢功能，因此对青壮年患者，均需要进行骨折翻修术。

　　在以往对该手术的临床报道中，多采用髋关节外侧入路（Watson-Jones入路），即沿臀中肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙显露股骨近端。该入路能在同一切口内完成骨折端的复位及内固定，但对骨折端的显露及操作均较为困难，有时仅能通过对骨折端的触摸来判断骨折复位情况。采用髋关节前侧入路尽管在内固定时需要另作切口，但对骨折端显露清晰，且可直视下方便地对骨折端进行各种处理，而有移位的骨不连患者通常难以从外侧入路获得良好的复位，因此我们推荐采用髋关节前侧入路治疗股骨近端骨不连。

　　传统的髋关节前侧入路（Smith-Peterson入路）起自髂嵴中部，沿髂嵴外侧向前至髂前上棘，然后向远端延伸，深层沿阔筋膜张肌和缝匠肌间隙分离，自髋臼上方切断股直肌指头并翻转，显露髋关节囊（图1A，B）。

图1 传统的SP入路

A，  皮肤切口；B，沿缝匠肌和阔筋膜张肌之间入路

　　这种切口创面大，手术剥离广泛，不利于患者的术后恢复。因此，我们SP切口的特点设计一直切口，即仅使用传统切口的远侧部分，自髂前上棘内侧及下方各1.5cm处向远端做一10cm纵切口（图2），浅层沿阔筋膜张肌和缝匠肌之间钝性分离，深层间隙位于臀中肌和股直肌之间（图3A）。治疗股骨粗隆间骨折时仅需将股直肌牵向内侧而无需切断，股骨颈骨折可根据术野显露情况决定是否切断股直肌（图3B，C）。随后在股骨颈上、下缘及股骨大粗隆外侧各放置一把Hoffman拉钩，显露股骨近端的前方（图4）。该入路既保留了髋关节前侧入路显露充分的优点，同时又减少了对髋部肌肉组织的破坏，有利于患者的术后康复。同时，稍偏内的切口也有助于降低股前外侧皮神经损伤的机率。

图2 改良SP入路的皮肤切口

图3 股骨近端的深层显露

A，沿阔筋膜张肌和缝匠肌间隙分离；B，显露股直肌；C，将股直肌牵向内侧

图4 三把Hoffman拉钩显露股骨近端

A，  股骨颈骨折；B，粗隆间骨折

　　骨折端充分显露后，可直视下清理骨折端至新鲜断面，通过牵引、内旋下肢间接复位或撬拨骨折端直接复位，随后多枚克氏针临时固定，透视下见骨折端复位满意后进行最终的内固定，股骨颈骨折可采用多枚平行拉力螺钉或锁定钢板，同时行吻合血管的游离腓骨移植（图5），粗隆间骨折可根据其骨折类型选用锁定钢板或髓内钉，通常无需植骨（图6）。

图5 股骨颈骨不连病例

A，B，患者术前髋部正侧位片示股骨颈骨不连；C，D，患者术后髋部正侧位

图6 股骨粗隆间骨不连病例

A，  患者术前X线（内固定术后3月）；B，采用前侧入路髓内钉翻修术后

　　改良的髋关节前侧入路具有创伤小、骨折端显露清晰及手术操作方便等优点，因此非常适用于股骨近端骨不连患者的翻修手术。