4月1日起，浙江施行了以取消“以药补医”机制为切入口的省级公立医院综合改革，实现公立医院全部药品(中药饮片除外)按实际进价零差率销售。业内分析，药品零差率后，基本药获利减少，此次新医改或将令部分基本药生产企业被迫转型生产高附加值药物。

更有药企担心，在补偿机制不完善前提下，在该省统一的药品采购平台外，医院或通过市场二次议价，向上游企业索取利益。

医改未涉及药品流通 医药代表仍有利可图

浙江省卫计委副主任张平此前表示，此次公立医改的核心是药品零差价。也就是未来医院上调诊疗费，不再以药养医。

尽管这次改革革掉了药价高的弊端，但此伏彼起的是诊疗费用的上升。浙江省卫计委方面也明确表示，民众暂时难以明显感受到看病价格的下降。

针对当前看病贵的问题，多位业内人士向记者表示，当前药品的流通换环节过长，导致药价高居不下。

台州恩泽医疗中心主任陈海啸表示，当前主要把药品和医疗行为之间的直接利益关系断掉，未来重点则在于整顿药品的流通。

陈海啸用低小散乱来形容当前的药品流通。所谓的低就是药品的物流、配送的本身就是比较低；小就是全国的医药公司、药厂太多；散就是没有形成行业的规模效应。

“低小散，造成乱，使得药品从药厂出来之后到患者手上，路程太多，环节太多，加价的机会就多。”陈海啸说。

医药代表是药品流通环节中的重要部分。

浙江省卫计委主任杨敬谈起药品采购流程时表示，公立医院药品以省为单位进行统一招标采购，与生产企业、流通企业进行谈判，力求降低进入招标目录的药品价格。

“我们有一系列程序设计，招标前在全省进行了详细的调查，了解医院里每种药的历史招标价格，再进行信息统计，找寻最低价格，要求企业在这个基础上继续降价。”杨敬说。

浙江省药械采购中心药品科科长蔡捷告诉记者，浙江采购药品就是在保证药品质量的基础上再进行价格PK，总的原则是尽量保证最低价采购。

尽管全省统一招标药物，但医院和医生具体选用哪种药，依旧有很大的自主权。这也导致此前该省药品统一招标改革，也未能杜绝医药代表。

从记者调查情况来看，此次医改依旧未对药品流通环节造成任何影响。

浙江某药企医药代表郑超(化名)向记者确认，该省每一种药的招标价格都是统一的，省内不同地方也不会出现药品价格不一样的情况。

“15%的药品价格涨幅是医院提的，药品零差价后，药品价格涨落影响的是医院，医药代表还是像以前一样，照常销售药品。”郑超说。

在郑超看来，当药品价格被招标平台定死后，售药进医院靠的是人情，而不再是价格。他透露，现在的医药行业竞争激烈，同类产品及疗效都相似，医药销售与其他销售一样，主要还是要靠关系、做人情，“产品已经进医院，主要靠关系维护，产品效果确实好，若跟医生关系好，医生还是会帮你。”

在浙江某外资药企做医药代表的张佳(化名)也认为，新医改没有影响药企销售的模式，“医改前，我们卖药主要跟医生建立关系；医改后，我们还是继续跟医生建立关系。”

“医药代表往往按销量拿提成，很多医药代表年薪几十万，甚至上百万，这些高收入都附加在药品上，导致药品出厂价被无形拔高。”浙江省某医院负责人表示，要从整个生产、流通、配送这些环节进行一次科学梳理，去掉一些不必要的环节，减掉一些不必要的手续，“只有真正把药品价格从厂家手中降下来，才能让老百姓真切感受到改革带来的实惠。”

医改或搅乱基本药品格局 药企面临困难转型

针对公立医院药品零差率的改革，业内认为，会对基本药品带来冲击，甚至会导致行业洗牌，部分企业因此倒闭。

贝达药业政府事务部经理胡学勤在接受中新网记者采访时表示，每一家药企情况不同，如生产普通药和专科药的就不一样。

胡学勤介绍，在浙江，以往进价低于500元以下的药品，可以加价15%销售；而超过500元的，最高只能加价45元。

“原来有差价时，医院不愿用贵药，因为同样的价格2000元，用单价贵的药，医院只赚45元；如果用4种单价低于500元，能赚300元。”胡学勤说，“招标以后，价格本来就很低了，现在再加上医院没有利润，基本药又是比较老一点的产品，医生可能会选择疗效更好的高价药。”

胡学勤所言，正是基本药企所面临的困境。

浙江省立同德医院院长助理黄飞华表示，从利润考虑，加之政府投入的影响，之前难免会出现多开基本药的情况。

“主打药不会受影响，辅助性药物可有可无，这些药物肯定会受影响。”黄飞华说。

浙江省社科院调研中心主任杨建华也认为，实施药品零差率，除了对医院收入产生影响，对生产价格低的基本药企业影响更大，这类药企或将被迫转型。

“需求因素会放缓，卖一盒药卖两盒药都不挣钱，我干嘛累死累活要卖呢？”某知名基本药企负责人告诉记者，医院的用药积极性没有以前强烈。

药企转型虽然能在一定程度上顺应医改后的形势变化，但他直言，“改头换面”难度太大。

“怎么转？这个不像开发软件，今天想出来，明天就可以开发一个卖了。药品研发是一个长期的过程，没有10年时间投入，数亿资金支持无法完成。”

药企担心医改带来二次议价

药品零差价之后，医院在药品上已经无利可图。根据改革的精神，药品差价的90%都将来源于手术费、治疗费、护理费、诊查费等医疗服务收入。

另外10%的缺口如何弥补？浙江省卫计委副主任张平表示，其余10%通过医院加强内部的精细化管理，降低成本、节约开支，以及政府财政对公立医院的补助来进行弥补。

记者发现，剩余的10%缺口中，除了政府财政补助外，其余的如精细化管理、降低成本、节约开支等都不具可操作性。也就是说，如果政府财政补助达不到10%，医院只能亏本经营。

以先行实行零差率改革的一地市级医院为例，2013年因改革导致该医院损失在1.3-1.5亿元之间。该年，政府补助2000万左右，加上医院提高医疗服务价格，基本确保了医院的收入没有下降。

但是，从4月1日开始，医改已经遍布整个浙江省的各级医院。政府到底能够拿出多少钱来补助，尚不得而知。

为此，康恩贝集团有限公司董事长胡季强则担忧，药品零差率后，如果补偿机制不到位，很容易出现二次议价等情况，即医院或通过各种手段向上游企业索取利益。

“很多药品集中采购招标，但同一品种药物并不是独家中标，不是说中标的品种医院必须要用，可以供医院选择的有很多。”胡季强说，“药品最后的使用决定权还是在医院，每家医院最后有一个确标过程，部分医院会利用这种确标的权利来额外地获取一些利益。”

上述某知名基本药企负责人也告诉记者，二次议价手段隐秘，此类情况肯定存在，而且不是个别现象。

作为院方，浙江省新华医院副院长黄抒伟则表示，医院通过浙江省药械采购中心的平台进药，不允许平台以外的二次议价。他直言，此种行为属于违法。

浙江省人民政府副秘书长李云林此前在省级公立医院综合改革动员大会上表态，针对药品回扣等违法行为，今年要抓几个典型。