近一年来，放开非公立医疗机构的价格管制、鼓励医生多点执业等政策依次第出台，互联网售卖处方药的管制也即将解禁。引入市场的鼓励与呼声日渐高涨。近日，北京市也出台政策，对医生采用合同聘用制，也就是同岗同薪，这意味着医改将大刀阔斧向市场化方向迈出一大步。

　　财政兜不了了

　　回望2009年公布的新医改方案，公益性和政府投入是更被强调的主题。然而，巨额的财政投入，并未换来期待中的景象，并未使大医院患者得到分流，医患矛盾仍然紧张。

　　财政包揽基层医疗、收支两条线的实际效果是，虽然改善了基层医疗机构的硬件，但医务人员以岗定编、固定薪酬的考核方式，使其服务积极性和能力不升反降。

　　“依靠加大财政投入能够完成的医改任务已经基本完成，但在体制机制改革方面，进展非常缓慢。”中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏称，“体制机制不向市场转，医改走不下去。”

　　开放市场倒逼公立医院改革

　　通过开放市场，引入外部力量，倒逼公立医院改革，当公立医疗机构改革难有实质性举动时，决策者寄望于“增量”倒逼“存量”的思路日趋明显。

　　在国家卫计委一位内部人士看来，用增量倒逼存量的社会资本办医，怎么强调都不为过。“从理论上来讲，这是医改的核心，通过放开医疗服务供给，提高质量、降低价格;从实践上来讲，公立医院太难改了，必须先从外围突破。”

　　青岛市社保局处长刘军帅在社科院经济所公共政策研究中心举办的公立医院改革论坛上称，“公立医院改革是太难了，扶持非公医疗机构发展倒不失是一种曲线救国的方法。”以放开非公立医院医疗服务价格管制为例，倒逼的逻辑是这样的：非公立医院可以自主定价后，就可以通过提高医疗服务价格，减少不必要用药和检查，在适度降低患者负担和医保支付压力的条件下，让医生通过技术和服务堂堂正正地获得高收入。非公立医疗机构诊疗行为的规范，会对公立医疗机构形成明显的竞争压力，从而迫使公立医院作出变革。

　　医改“双轨制”再启

　　但这种“增量倒逼存量”的改革方式，在垄断市场中依然受到挑战：如果公立医院继续垄断处方权，即便互联网售药解禁，也难以对以药养医形成真正的威胁;如果公立医院的事业体制不放松，即便允许医生自由执业，也很难实现真正的流动。

　　目前的“双轨制”改革，也已在现实中出现问题。自由执业医生张强发现，引入社会资本办医后，不仅未能对公立医院造成改革压力，反而使其旧有利益得到固化，“医生更不愿意出来了”。

　　因为公立医院垄断着九成的医生资源，民营医院虽然大楼造起来了，但医生出不来。为获得短期利益，民营医院只能和公立医院合作，由公立医院的医生带着病人到民营医院就诊，实际上成为公立医院的分院。旧体制不仅未受影响，反而因此更加得利。

　　真正意义上的存量改革势在必行。“公立医院不走向市场化，不取消行政等级制、不取消国有事业编制制度，就无法形成充分竞争的医疗服务供给格局”，朱恒鹏认为，倒逼压力效果将大打折扣。

　　解放医生是放开市场的第一步

　　公立医院怎么改?在朱恒鹏看来并不复杂，就一条，“按照国家事业单位改革的整体部署，逐步废除医疗行业的事业单位体制和事业单位编制制度，让医生成为真正可以自由流动的社会人。”

　　唯此，才能让其他“开市场”的改革不至于半途而废，才能让医疗市场最稀缺的“医生”资源得到流动，形成真正竞争。

　　这个简单的愿望之所以难以实现，是因为政府在财政不堪重负之下“甩包袱”给市场更容易，而真正放权让利、革自己命的“开市场”则并不容易。

　　除了行政主管部门放权之外，开市场的另一个重大挑战——政府监管能力是否足够，也让决策者顾虑重重。以放开非公立医疗机构服务价格管理为例，若医保的监管能力和支付手段不能得到改善，为了方便省事，社保机构依旧会要求民营医院“还是参照公立医院的收费价格执行，否则不让你进社保，那这个政策就名存实亡了”，朝阳医院院长陈勇表达了他的担忧。

　　“改革要有壮士断腕的决心和魄力，”朱恒鹏说。近日，北京市关于医生告别“单位人”的新规是解放医生真实一步，照此趋势，未来医改将在市场化方面做出更多的举措，我们将拭目以待。