近年来在关节外科领域，由于对金对金界面产生问题的担忧，表面髋关节置换产品的用量急剧下降。AOA NJR 2013年度报告显示，2012年表面髋关节置换仅占髋关节初次置换总量的5.8%，相比2005年减少了75.4%；British NJR 2013年度报告显示，2006年表面髋关节置换占髋关节初次置换的10%，而2012年比例下降至1%。表面髋关节置换出现的问题真的是金对金界面引起的吗？

　　有充分的证据证实金对金界面本身没有缺陷，臼杯设计和假体定位才是问题(Langton et al. JBJS Br 2009，Yoon et al. CORR 2012，Matthies et al. JOR 2013)！回顾文献可以发现，2008年以来的80多篇文献中，只有3篇真正论述了“臼杯对头”覆盖面积的重要性。毫无疑问，学术界对于这一问题存在太多的误解和困惑。

　　除了DUROM假体（球窝设计较差，已被淘汰），所有的单体式金对金臼杯，随着人工股骨头尺寸的递减，覆盖角度都会出现变化，这也部分解释了假体尺寸变小和离子增多进而引起局部组织不良反应的关系，与患者性别无关。近年来几项研究显示表面髋10年成功率分别为93.5% (Treacy et al. JBJS Br 2011)、94.5% (Coulter et al. JBJS Br 2012)、92.0% (Holland et al. JBJS Br 2012)、95%(Murray et al. JBJS Br 2012)，而我本人的表面髋10年成功率为94.3% (Amstutz et al, CORR 2012)。因此不要误以为大头金对金髋关节置换会导致金属离子和局部组织不良反应概率增高就不推荐使用，大头+耳轴设计才是锥度磨损的真正原因，与界面材料无关(Cooper et al. JBJS Am 2012)。

　　让我们回顾一下金对金表面置换设计的初衷，根据解剖结构进行表面置换的理念，既保留股骨骨量，又提供了自然关节的稳定性。Charnley和Mueller认为这是进行初次髋关节置换的合理途径，为未来提供了最佳选择。全髋置换和表面置换的对比见下表：

　　全髋置换在股骨近端压力传导时，假体近端应力遮挡易导致假体周围骨折，皮质骨由内向外进行力学传导，因此需要大面积喷涂才能实现骨长上，而表面置换保留骨量，可以实现正常的力学传导促进骨长上。1972年曾出现使用聚乙烯材料进行髋表面置换，目的是给年轻患者提供重建生活的途径，直到其达到适合进行最终全髋置换的年龄。但聚乙烯表面髋假体由于短期失败率高被淘汰，原因包括股骨头尺寸增大使聚乙烯磨损增加、聚乙烯磨损颗粒导致假体周围骨溶解、髋臼侧大量骨缺损未进行常规处理。一项研究金属对聚乙烯表面置换的17年经验显示股骨假体使用带槽型圆柱体+1mm骨水泥渗透，臼杯使用薄壁的低切迹假体(~170°)是最佳的设计。

　　下面介绍我使用Conserve®Plus金对金表面髋关节置换系统的17.5年经验。Conserve®Plus在 1996年问世时的目标为恢复患者的运动和生活（未考虑年龄），实现假体的长期稳定性，且不产生过多的磨损。该系统的适应征为年轻或活动量大的关节炎晚期患者，不考虑病因或骨质。

　　我使用CONSERVE® PLUS系统治疗101例股骨头坏死，平均年龄41岁，80%男性，平均随访11.8年(1-17.3)，假体5年生存率96.7%，13年93.7%(n=23)。使用骨水泥型股骨假体的病例未出现股骨假体失败(图1)。治疗125例DDH，平均年龄47.5岁，74%女性，平均随访10.7年(2.5-17.3)，股骨头尺寸44.6mm (36-54)，假体5年生存率94.6%，10年84.7%，13年79.8%。而第二代和第三代Conserve®Plus表面髋关节假体的12年生存率高达92%(图2)。治疗13例类风湿关节炎，平均年龄36岁，60%男性，平均随访时间11年(7-17)，随访期内假体生存率100%(图3)。

图1. 43岁女性芭蕾舞演员，Conserve®Plus第一代表面髋置换后16年

图2. 45岁女性患者，DDH Crowe III型，术后12年

图3. 36岁女性患者，青少年类风湿性关节炎，右侧术后17年，左侧术后14年

随着Conserve®Plus系统的不断改进，失败的主要模式正发生转变，见下表：

　　目前对于金对金表面髋系统的常规共识为：对于较大尺寸假体和较好的骨质，且不是DDH病例，C+和BHR证明有10年良好临床效果，而ASR和Durom不适用。表面髋关节置换的目标已经从“购买时间的途径”转化为“终生解决方案”。

　　生物型表面髋假体的出现进一步改善了长期生存率。使用Conserve®Plus生物型股骨假体治疗41例髋关节病例，平均年龄56岁，95%男性，平均随访期限2.3年(1-4)，假体生存率100%，而新一代带微孔涂层的股骨假体正在等待FDA批准。髋臼假体方面，第二代表面髋生物型髋臼假体带聚乙烯内衬，Zimmer生物型臼杯为钴铬钼合金与聚乙烯混合，Depuy生物型臼杯为氧化铝陶瓷与聚乙烯混合，新一代的骨小梁髋臼假体提高了覆盖面积和固定能力，也在FDA批准中。

　　面对如此优异的临床结果，如今出现的“金对金焦虑症”原因何在？在Pubmed搜索“炎性假瘤”，80篇文献中有75篇描述了局部组织不良反应；New York Times发表了关于金对金界面缺陷的非专业评论；ASR召回和律师效应；FDA 推荐金对金假体上市后监督；大部分人缺少对局部组织不良反应起因的基本理解。