编者按：成人脊柱侧凸与青少年特发性脊柱侧凸无论在治疗理念、治疗目的还是治疗方法上均有很多不同。目前对成人脊柱侧凸的治疗尚无统一的标准, 对手术适应证的选择、融合范围决定等存在较多争议, 且有手术指征扩大之势。本期特邀请了几位该领域的专家就成人脊柱侧凸治疗中的相关问题进行讨论, 提出各自观点, 供同道们参考。

对成人脊柱侧凸手术治疗应考虑的问题
  解放军总医院第一附属医院骨科   史亚民

    成人脊柱侧凸泛指年龄在20 岁以上存在脊柱畸形的患者, 畸形既可发生在骨骼发育成熟前, 其后
随年龄增长畸形进行性加重, 也可发生在骨骼发育成熟后, 即作为脊柱退行性疾病的继发性改变。发生在骨骼成熟前的畸形主要包括特发性脊柱侧凸、先天性脊柱侧凸和神经肌肉性脊柱侧凸等, 畸形可发生在任何脊柱节段; 骨骼成熟后的脊柱畸形主要指由于骨质疏松、椎间盘退变及小关节增生肥大等引起的退行性脊柱侧凸, 畸形多发生在腰椎节段。
    腰背部疼痛和酸困感是成人脊柱侧凸的常见主诉之一, 症状主要来源于以下几方面: ( 1) 脊柱外在
因素。脊柱在冠、矢状面上的失平衡使躯干肌受力不均导致肌肉劳损; 另外, 作为脊柱周围的静力性稳定结构, 韧带及小关节囊长期处于非均匀受力状态也可导致韧带和关节囊劳损。( 2) 脊柱内在因素。在继发于退变性脊柱疾病的侧凸患者中, 椎间不稳或脊椎滑移及椎间盘变性等也是引起疼痛的常见原因。
    成人脊柱侧凸尽管进展缓慢, 但脊柱侧凸在成年后仍不断加重的事实已被多数学者所认可, 当胸段
侧凸角大于50°～60°时常会导致肺功能障碍, 在先天性脊柱侧凸和神经肌肉性脊柱侧凸患者中, 肺功能障碍的发生率更高。神经功能障碍在长期严重腰椎侧凸的患者中较为常见, 多为退变性椎管狭窄及神经根受到牵拉或挤压所致。
    成人脊柱侧凸的治疗目的在于缓解腰背部疼痛、预防畸形进一步加重和心肺功能障碍, 对出现神经
功能障碍者, 应以积极改善或恢复神经功能为主。基于以上考虑, 成人脊柱侧凸的手术适应证主要包括:( 1) 休息或经短期保守治疗后仍有难以缓解的腰背部疼痛及酸困不适; ( 2) 畸形进行性加重甚至已影响心肺功能; ( 3) 出现不能缓解或逐渐加重的神经功能障碍。与青少年患者相比, 改善外观畸形并非成人脊柱侧凸的治疗目的, 而维持或恢复躯干的力学平衡则显得更为重要。
    在对成人脊柱侧凸治疗时应考虑到: ( 1) 成年患者心肺脏器的储备功能及胸廓顺应性较之青少年
差, 除术前应进行全面评估外, 为减少对胸腔脏器的干扰, 手术应尽可能选择后方入路; ( 2) 由于成年患者的骨质疏松症发病率较高, 为降低因此而产生的内置物- 骨界面骨折的发生率, 建议尽可能采用多节段椎弓根螺钉系统固定, 以减少骨界面所承受的单位应力; ( 3) 脊椎附件结构及椎间盘广泛退变是导致成人脊柱柔韧性下降的主要原因, 它使畸形矫正更为困难, 因此, 对严重的成人脊柱侧凸患者, 必要时可采用全脊椎截骨技术进行矫正; ( 4) 对侧凸主弯相邻椎间盘及关节突退变导致脊椎失稳的患者, 应扩大固定范围, 即将不稳定节段一并固定。


成人脊柱侧凸的手术适应证选择
 南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科   邱勇

    成人脊柱侧凸是指年龄20 岁以上在冠状面上Cobb 角大于10°的脊柱畸形, 可分为两类, 一类是畸形发生于骨骺发育成熟之前, 以后畸形持续存在, 并在成年后畸形进一步加重; 另一类是畸形发生在骨骺发育成熟以后, 多继发于脊柱退行性改变、骨质疏松或骨软化症, 畸形主要位于腰椎, 且多见于50 岁以上的中老年人。大量临床研究表明, 成人脊柱侧凸手术治疗的矫正率较青少年脊柱侧凸低, 而且手术风险和并发症的发生率要高得多。鉴于此, 成人脊柱侧凸的手术不应以纠正畸形为主要目的, 而是要重建脊柱的平衡和终止侧凸的进展。如严格把握手术治疗的指征, 成人脊柱侧凸需手术治疗者仅占20％~25％。成人脊柱侧凸的手术适应证主要为疼痛、畸形进展、功能障碍以及畸形对患者心理的影响。胸弯患者的手术指证为呼吸功能严重受损, 或腰弯加重, 早期出现腰椎滑脱; 对胸腰弯、腰弯、双大弯手术的指征则为: ①进行性加重的侧凸或具有进展性的侧凸; ②疼痛; ③冠状面和矢状面平衡失代偿; ④并发严重的功能障碍; ⑤出现椎管狭窄症等。
    ( 1) 疼痛。青少年脊柱侧凸常常没有症状, 而成人脊柱侧凸患者常主诉腰背部疼痛, 其发生率为
60％到80％。虽然一些长期临床研究表明, 成人脊柱侧凸患者腰背痛的发生率和普通人群相差不大, 但要比普遍人群的腰背痛严重而且顽固。腰背痛更常见于腰弯和胸腰弯患者, 尤其是Cobb 角大于45°、伴有顶椎旋转和冠状面失代偿的<