编者按:腰痛是骨科最常见的症状之一, 其疼痛原因复杂, 治疗常有困难, 疗效时有不佳。对伴有腰椎退行性滑脱的腰痛患者的治疗存在是否都需要手术? 哪些患者需要手术? 哪些不需要手术? 若需要手术, 应做何种手术? 整复、固定、减压、融合? 静态影像有轻度滑移是否一定就是不稳? 若需要减压, 是否常规做椎板切除? 若需要融合, 应采用何种融合方式? 是否一定要内固定? 何时应用内固定..等诸多问题。本期邀请了国内部分老、中、轻专家, 对上述问题作了精辟讨论, 供同道参考。

 

邹德威( 解放军第306 医院全军脊柱外科中心100101 北京市)

     很明确, 并非所有的腰椎滑脱( 包括退行性) 均需手术治疗。从多中心统计看, 至少60％的患者经保守治疗症状是可以获得缓解的; 只有在退变过程中神经管道尤其是双侧的神经根管产生实质性的骨性狭窄并持续加重, 在临床上有进行性加重的根性刺激症状、疼痛、感觉及运动障碍以及马尾综合征, 并有与之相符合的影像学证据才考虑手术治疗。在临床上尤其要避免单纯根据影像学的轻微变化即行手术, 如Ⅰ度左右的滑脱和失稳。应深入了解患者的病史并结合临床症状发生发展及转归的过程, 认真鉴别因为占位压迫引起的根性刺激疼痛与软组织( 椎旁肌群、韧带及小关节囊结构) 及椎旁神经感觉支疼痛, 切忌盲目扩大手术指征, 甚至言过其实地恐吓患者。对伴有椎管狭窄的Ⅰ度滑脱患者, 结合临床症状考虑需手术治疗时, 也不一定非做减压不可, 应结合患者的年龄、病史尤其是症状的定位体征, 选择合理的手术方案。

      但复位、固定、融合是应该遵循的原则, 融合应选择椎间植骨融合, 而且应明确一个基本事实, 从后路行椎间植骨融合时, 不是非做椎板切除才能够到达椎间隙。从单侧( 通常是有症状侧) 行小关节突部分切除, 保留椎板、椎弓、棘突、棘间及棘上韧带就可进行安全有效的椎间植骨, 甚至放入恰当选择的椎间植骨融合器。选用简单有效的椎弓根螺钉系统可进行间隙宽窄的调整、矢状面椎体解剖复位的排列及固定。

      对于Ⅱ度以上的退行性滑脱, 临床症状进行性加重的患者, 减压、复位、固定、融合则是应遵循的原则。从手术技术、器械的进步以及近年来观念的变化来看, 后路更有效及更重要的减压是神经根管的减压, 而不是椎板切除。因此, 在多数情况下可以保留以椎板为基础的椎弓及其附属结构, 重点进行双侧小关节突部分或全部的切除减压, 也就是对神经根管的后壁进行充分的减压。从脊柱的解剖生理出发, 对滑脱的椎体而言, 复位时主要产生阻挡作用的是退变移行增生的小关节突, 而与椎板基本无关。虽然椎板切除减压是传统观念, 但实质上是一个误区, 不但未去除阻挡复位的主因, 减压效果不理想, 还进一步破坏了脊柱的稳定性, 并且带来了术后硬脊膜暴露过多、粘连等一系列并发症( 除非是峡部裂性滑脱, 椎板已经漂浮, 无再保留的意义) 。更重要的是, 在仅做椎板切除的情况下, 行椎间植骨融合时必然要向一侧牵拉硬脊膜才能暴露有限的椎间隙, 因此极容易造成神经根的损伤, 发生根性瘫痪的严重并发症, 从而导致部分作者主张椎间融合必须从前路施行, 增加了手术创伤及难度。行小关节切除既可对神经根进行充分的减压, 又直接到达了椎间隙, 更重要的是既有效去除了复位中的骨性阻挡, 又保留了椎弓等脊柱稳定及排列的基本结构, 而小关节去除后遣留的失稳用椎间植骨融合及椎弓根螺钉固定完全可以达到可靠的修复, 既提高了疗效, 又降低了并发症。

    总之, 在腰痛的治疗中, 应当认真探求病因、病理发生和发展的过程。既要避免单纯根据影像学资料和广义的腰痛而决定手术, 盲目扩大手术指征, 尤其是过度使用内置物的倾向; 又要针对根性压迫刺激性疼痛明确手术指征, 积极稳妥地实施必要而有效的手术, 尽量避免行多节段的融合。要在手术技术上多下功夫, 而不是盲目地依赖器械和内置物。决定疗效的绝不是内固定装置, 而是合理的手术方案及精湛的手术技术。另外, 对大多数腰痛患者, 应积极探索安全有效、无创或微创的治疗途径。

 

欧阳甲( 宁波大学医学院附属医院脊柱外科315020 浙江省宁波市)

      老年人腰椎大多有多节段不同程度和形式的退变, 如间盘失水高度降低、纤维环松弛、膨隆、突出; 关节肥大、内聚、不稳、滑脱; 骨赘形成; 黄韧带肥厚内褶、椎管狭窄等。其腰痛原因复杂, 治疗比较棘手。专家们强调, Ⅰ度腰椎滑脱者中, 大多数经正规非手术治疗可恢复原正常生活或工作。笔者赞同, 并认为Ⅰ度滑脱者不宜首选手术治疗者有: ( 1) 不合并重症椎间盘突出; ( 2) 无重症椎管狭窄; ( 3) 无明显括约肌功能障碍; ( 4) 有其它