早期无症状股骨头坏死是否应该外科干预治疗?

2007-09-11 文章作者:admin   我要说

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     目前对于塌陷前股骨头缺血性坏死的治疗尚无统一的治疗方法,特别是无症状股骨头坏死。但普遍认为如果临床确诊股骨头缺血性坏死而不采取治疗,有70% ~80% 的病例病情将进展出现头塌陷。但是对于早期无症状股骨头坏死是否采取手术早期干预治疗仍有争议。目前随着MR1的普及以及MRI对股骨头坏死早期诊断高灵敏性和特异性,早期发现无症状股骨头坏死的数量不断增加,因 此对于无症状的股骨头坏死是否进行早期干预性治疗已成为学术界争论的话题。本文就目前对无症状股骨头坏死是否早期采取手术干预治疗以及采取何种手术方法干预治疗观点综述。在讨论治疗
之前先复习一下股骨头缺血性坏死的自然病程。
1、股骨头缺血性坏死的自然病程
     在组织学上,普遍认为股骨头坏死经过几个互不相同的阶段,病情进展最终导致受累股骨头塌陷,关节软骨面破坏。因此各种不同的分期方法都是以疾病发展特征为基础的。所有的分期方法在描述疾病时都包括从最开始的位于股骨头负重区破坏或坏死和随后坏死区周围出现大量血管和硬化带试图对坏死区进行修复;随后出现软骨下骨塌陷,进而影响到关节面软骨最终导致股骨头圆形结构遭到破坏。但近来发现部分坏死不会出现临床和影象学上的进展。
     股骨头坏死病情进展包括临床和/或影象学进展。临床进展包括出现疼痛或疼痛加剧。影象学进展是对基于股骨头坏死影象学表现特征观察,如硬化或软骨下骨折(新月征)。临床进展与影象学进展肯定有内在联系,但二者之间精确相关关系仍有争议。
     骨坏死引起疼痛的原因仍无明确定论。一些研究认为疼痛与股骨头水肿骨内压增高有关, 而另外一些学者认为疼痛与疾病早期影像学上塌陷表现有关。此外,与以上两种理论相悖的一个事实是无症状股骨头坏死确实存在。无症状股骨头坏死的进展可以是出现疼痛或坏死区进展出现软骨下塌陷,这一点对于是否对无症状股骨头坏死采取早期干预治疗、采取何种治疗方法非常重要。
     在MRI应用于临床之前,对于出现x线片异常之前阶段疾病情况知之甚少,特别是坏死区的大小,非创伤性骨坏死其病因和发病时间不明确,过去通常以x线片表现和减压样本进行组织学分析来明确诊断。Hungerford提出骨内压增高和静脉造影异常是骨坏死早期病理改变。随着非侵袭性MRI检查应用于临床,可以对骨坏死进行早期诊断,MRI早期发现股骨头坏死其敏感性和特异性达99%。MRI可以早期发现新月征和骨组织信号改变如水肿。因此,MRI成为诊断无症状股骨头坏死的最佳手段,而无症状股骨头坏死通常X线片上无明显改变。
      无症状股骨头坏死的自然病理演变过程的认识通常来自于那些股骨头坏死高危发病人群筛选正在服用激索或曾有皮质激素服用史、饮酒史等,或一侧已诊断股骨头坏死,在检查中发现对侧存在无临床症状的股骨头坏死,或因其它疾病就诊检查中发现无症状股骨头坏死。许多研究发现激素型股骨头坏死通常在服用激素1~2年内发生股骨头坏死。
      Jergesen和Khan报道了106例股骨头坏死患者,其中有45髋存在股骨头坏死但无临床表现。在这45髋无症状股骨头坏死中,22髋有明确骨坏死X线片表现,23髋未发现骨坏死X线片表现,但均为MRI检查证实。在X线片阳性22髋中,3髋接受预防性髓芯减压。而未接受治疗的l9髋中,有3髋发生塌陷,而且这19髋中有14髋在随访期内出现临床症状;而X线片阴性的23髋中,3髋发生塌陷。因为不可能知道X线片阴性无症状股骨头坏死将有多少真正存在骨坏死,因此作者认为无症状股骨头坏死患者很少会有病程进展的论点值得怀疑。
      据报道股骨头的塌陷通常发生于出现症状后l~ 5年内。但一部分病例不会出现疾病进展和塌陷,而且部分患者坏死区面积随着时间推移会逐渐减小。而临床上确实存在部分患者疼痛和MRI改变完全消失的现象。因此,基于以上原因,有必要对影响疾病进展的危险因素进行分析。包括疾病分期,坏死区大小部位等因素均影响股骨头坏死的进展。许多研究表明[ l坏死面积越小,分期越早,其病程进展越缓慢。
2、早期无症状股骨头坏死是否需要外科干预治疗
      一些学者认为无症状或轻微疼痛的股骨头坏死通常较有疼痛股骨头坏死愈后较好,对该类无症状或轻微疼痛股骨头坏死无必要采取治疗措施,而且就疼痛与头塌陷前采取治疗的结果之间关系仍有争议。另外一些学者认为无症状股骨头坏死不采取治疗,其病情通常不会进展,预后要优于有症状的股骨头坏死,因此他们认为对于无症状或症状轻微的