复杂胫骨平台骨折手术入路的探讨
2007-06-20 文章作者：admin 我要说
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胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折, 关节面得到满意的复位及下肢力线的维持是影响疗效的一个重要因素。复杂胫骨平台骨折常为高能量损伤,Schatzker 分型属Í 或Î 型骨折, 关节面破坏严重, 临床上常采用膝正中入路切开复位, 钢板螺钉内固定或有限切开复位, 外固定支架固定。采用单一切口行钢板螺丝钉的固定时, 由于手术显露广泛, 软组织损伤重,术后切口皮缘坏死、裂开, 切口感染, 骨折不愈合或骨感染时有发生[ 1 ]。我们于2003 年5 月～ 2004 年11 月,采用双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折24 例, 取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组24 例25 肢, 男16 例, 其中1 例为双侧; 女8 例。年龄21～ 65 岁, 平均40. 6 岁。左侧11 肢, 右侧14 肢, 均为闭合性骨折。按Schatzker 分类: Í 型14 肢,Î 型11 肢。致伤原因: 高处坠落伤10 例, 交通伤12 例,其他2 例。16 例伴有其他部位的合并伤, 其中多发肋骨骨折6 例, 颅脑外伤3 例, 肱骨上段骨折4 例, 尺、桡骨骨折2 例, 手外伤2 例, 骨盆骨折1 例, 髋臼骨折2 例, 踝部骨折3 例, 坐骨神经损伤1 例, 臂丛神经损伤1 例。24例患者均常规摄膝关节正、侧位X 线片, 18 例行三维CT 重建。患者受伤至手术时间6～ 15 d, 平均10. 4 d。
1. 2 手术方法
行硬膜外麻醉或全麻后取仰卧位, 常规使用气囊止血带, 术中保持患肢屈曲40～ 45°。
1. 2. 1 手术切口 均采用前外侧和后内侧双切口联合入路。前外侧切口: 起于髌骨外侧1～ 2 cm , 向远端延伸, 跨过Gerdy’s 结节至胫骨结节外侧1 cm 处, 切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室, 显露胫骨平台外侧干骺端骨折线, 横行切开半月板下筋膜组织, 向上翻起半板, 牵引股骨, 显露外侧关节面; 后内侧切口: 沿胫骨内侧缘作纵行切口, 切开“鹅足”, 显露内后侧干骺端骨折线。两切口之间宽度不小于7 cm [ 2 ]。
1. 2. 2 固定方法 首先行后内侧入路, 采用6～ 8 孔O 1ö3 管型或重建钢板作有限内固定, 重建内侧平台的完整性。然后行前外侧入路, 显露外侧平台骨折线, 复位后行外侧平台AO 高尔夫钢板、T 型或L 型钢板固定, 塌陷的骨块撬拨复位后用1. 5 或2. 0mm 克氏针临时固定并植骨, 术中常规探查半月板和前、后交叉韧带。本组8 肢内、外侧半月板损伤, 均行一期修复, 未切除半月板, 无前、后交叉韧带断裂患者。所有患者均行植骨术, 自体髂骨植骨18 肢, 异体骨植骨7 肢, 植骨量5～ 25 g (由华西医院骨库提供)。术中C 臂X 线机确认关节面平整后, 内、外侧切口均放置负压引流, 缝合切口。
1. 2. 3 术后评价与处理 术后通过X 线正、侧位片评估骨折复位及愈合情况。结果采用Rasm u ssen 膝关节功能评分法评估疗效, 评估内容包括膝关节屈、伸活动度, 疼痛, 行走能力, 膝关节稳定性等6 个方面, 累计得分27～ 30 分为优, 20～ 26 分为良, 10～ 19 分为可, 9 分以下为差。术后加压包扎3 d, 以减少关节腔积血及伤口肿胀, 冰敷切口, 抬高患肢, 5 d 行CPM 功能锻炼,并扶拐非负重行走, 8 周后扶拐部分负重, 12 周后完全负重直至骨折愈合。
1. 3 结果
本组25 肢均获随访, 随访时间12～ 23 个月, 平均15. 6 个月。术后骨折愈合时间6～ 9 个月, 平均7. 4 个月。其中2 肢因关节面粉碎严重而未达到解剖复位;1 肢因干骺端粉碎严重而未恢复下肢正常力线, 出现膝内翻; 3 肢出现伤口表皮坏死, 无骨外露, 经换药处理后愈合。疗效评定为优10 肢, 良8 肢, 可3 肢, 差4 肢,优良率72％。本组无神经血管损伤、深部感染、内固定松动及断裂等并发症发生。
2 典型病例
患者 男, 47 岁。因车祸伤致左膝疼痛、活动障碍6 h 入院。检查: 左膝轻度肿胀, 压痛, 屈膝活动受限。X 线片示左侧胫骨平台粉碎性骨折, 内、外侧髁分离移位, 以外侧为甚。外侧关节面塌陷。诊断为左侧胫骨平台粉碎性骨折, Schatzker 分型为Í 型。伤后7 d 双切口入路行左侧胫骨平台骨折切开复位, 术中见外侧平台分离移位, 折块劈裂, 外侧关节面塌陷, 撬拨复位后行同种异体骨植骨(植骨量约10 g)。T 型钢板内固定, 内侧关节面折块较大, 轻度向后移位, 重建钢板固定。术后3 d 指导患者行股四头肌舒缩运动, 5 d 后行CPM 功能锻炼。术后10 d 出院时关节屈伸活动接近90°。获随访12 个月, 术后6 个月骨折愈合, 8 个月功能情况良好
(图1、2) , Rasm u ssen 膝关节功能评分为优。
3 讨论
3. 1 切口选择对软组织保护的重要性
高能量损伤常导致复杂胫骨平台骨折(SchatzkerÍ、Î 型) , 又称为双髁胫骨平台骨折, 通常合并有严重软组织损伤。对复杂胫骨平台骨折手术入路的选择一直存在争议, 由于该类骨折为关节内骨折, 关节面能否复位及下肢力线的维持是影响疗效的一个重要因素。临床上常采用膝正中切口切开复位内固定, 以获得满意的关节面复位和骨折的稳
1 临床资料
1. 1 一般资料
本组24 例25 肢, 男16 例, 其中1 例为双侧; 女8 例。年龄21～ 65 岁, 平均40. 6 岁。左侧11 肢, 右侧14 肢, 均为闭合性骨折。按Schatzker 分类: Í 型14 肢,Î 型11 肢。致伤原因: 高处坠落伤10 例, 交通伤12 例,其他2 例。16 例伴有其他部位的合并伤, 其中多发肋骨骨折6 例, 颅脑外伤3 例, 肱骨上段骨折4 例, 尺、桡骨骨折2 例, 手外伤2 例, 骨盆骨折1 例, 髋臼骨折2 例, 踝部骨折3 例, 坐骨神经损伤1 例, 臂丛神经损伤1 例。24例患者均常规摄膝关节正、侧位X 线片, 18 例行三维CT 重建。患者受伤至手术时间6～ 15 d, 平均10. 4 d。
1. 2 手术方法
行硬膜外麻醉或全麻后取仰卧位, 常规使用气囊止血带, 术中保持患肢屈曲40～ 45°。
1. 2. 1 手术切口 均采用前外侧和后内侧双切口联合入路。前外侧切口: 起于髌骨外侧1～ 2 cm , 向远端延伸, 跨过Gerdy’s 结节至胫骨结节外侧1 cm 处, 切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室, 显露胫骨平台外侧干骺端骨折线, 横行切开半月板下筋膜组织, 向上翻起半板, 牵引股骨, 显露外侧关节面; 后内侧切口: 沿胫骨内侧缘作纵行切口, 切开“鹅足”, 显露内后侧干骺端骨折线。两切口之间宽度不小于7 cm [ 2 ]。
1. 2. 2 固定方法 首先行后内侧入路, 采用6～ 8 孔O 1ö3 管型或重建钢板作有限内固定, 重建内侧平台的完整性。然后行前外侧入路, 显露外侧平台骨折线, 复位后行外侧平台AO 高尔夫钢板、T 型或L 型钢板固定, 塌陷的骨块撬拨复位后用1. 5 或2. 0mm 克氏针临时固定并植骨, 术中常规探查半月板和前、后交叉韧带。本组8 肢内、外侧半月板损伤, 均行一期修复, 未切除半月板, 无前、后交叉韧带断裂患者。所有患者均行植骨术, 自体髂骨植骨18 肢, 异体骨植骨7 肢, 植骨量5～ 25 g (由华西医院骨库提供)。术中C 臂X 线机确认关节面平整后, 内、外侧切口均放置负压引流, 缝合切口。
1. 2. 3 术后评价与处理 术后通过X 线正、侧位片评估骨折复位及愈合情况。结果采用Rasm u ssen 膝关节功能评分法评估疗效, 评估内容包括膝关节屈、伸活动度, 疼痛, 行走能力, 膝关节稳定性等6 个方面, 累计得分27～ 30 分为优, 20～ 26 分为良, 10～ 19 分为可, 9 分以下为差。术后加压包扎3 d, 以减少关节腔积血及伤口肿胀, 冰敷切口, 抬高患肢, 5 d 行CPM 功能锻炼,并扶拐非负重行走, 8 周后扶拐部分负重, 12 周后完全负重直至骨折愈合。
1. 3 结果
本组25 肢均获随访, 随访时间12～ 23 个月, 平均15. 6 个月。术后骨折愈合时间6～ 9 个月, 平均7. 4 个月。其中2 肢因关节面粉碎严重而未达到解剖复位;1 肢因干骺端粉碎严重而未恢复下肢正常力线, 出现膝内翻; 3 肢出现伤口表皮坏死, 无骨外露, 经换药处理后愈合。疗效评定为优10 肢, 良8 肢, 可3 肢, 差4 肢,优良率72％。本组无神经血管损伤、深部感染、内固定松动及断裂等并发症发生。
2 典型病例
患者 男, 47 岁。因车祸伤致左膝疼痛、活动障碍6 h 入院。检查: 左膝轻度肿胀, 压痛, 屈膝活动受限。X 线片示左侧胫骨平台粉碎性骨折, 内、外侧髁分离移位, 以外侧为甚。外侧关节面塌陷。诊断为左侧胫骨平台粉碎性骨折, Schatzker 分型为Í 型。伤后7 d 双切口入路行左侧胫骨平台骨折切开复位, 术中见外侧平台分离移位, 折块劈裂, 外侧关节面塌陷, 撬拨复位后行同种异体骨植骨(植骨量约10 g)。T 型钢板内固定, 内侧关节面折块较大, 轻度向后移位, 重建钢板固定。术后3 d 指导患者行股四头肌舒缩运动, 5 d 后行CPM 功能锻炼。术后10 d 出院时关节屈伸活动接近90°。获随访12 个月, 术后6 个月骨折愈合, 8 个月功能情况良好
(图1、2) , Rasm u ssen 膝关节功能评分为优。
3 讨论
3. 1 切口选择对软组织保护的重要性
高能量损伤常导致复杂胫骨平台骨折(SchatzkerÍ、Î 型) , 又称为双髁胫骨平台骨折, 通常合并有严重软组织损伤。对复杂胫骨平台骨折手术入路的选择一直存在争议, 由于该类骨折为关节内骨折, 关节面能否复位及下肢力线的维持是影响疗效的一个重要因素。临床上常采用膝正中切口切开复位内固定, 以获得满意的关节面复位和骨折的稳
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