背景：

重型粉碎性胫骨pilon骨折的治疗存在争议。本研究旨在确定重型粉碎性胫骨穹窿骨折一期关节融合手术的有效性和治疗结果。

方法：

搜索数据库确定16年间在我院行接骨板融合的所有病人。入选标准包括由治疗医生认为不可重建的AO/创伤骨科协会分型C2或C3型pilon骨折。应用36项健康调查表、独立行走时间、关节融合时间和切口愈合并发症来确定治疗结果。

结果：

本研究包括20例病人，17例(85%)获随访至少术后2年。本组未发生切口感染或裂开。在最后随访所有病人均不用拐或助行器行走。1例病人并发症状性无菌性骨不连，翻修术后成功愈合。

结论：

应用后方入路接骨板关节融合对治疗少部分重型粉碎性和不可重建性pilon骨折的病人是可靠的方法。

证据等级：

治疗性研究IV级。

治疗重型粉碎性胫骨穹窿骨折仍然具有挑战性。由于关节严重粉碎、软组织损伤和干骺端骨缺损，常常难以达到成功的治疗结果。标准的治疗方法具有软组织并发症的风险较低，包括切口裂开、感染和截肢。虽然应用现代的治疗方法，但是仍然会发生创伤后关节炎和较差的功能结果。最近的研究表明，虽然应用标准的固定技术，但胫骨pilon骨折切开复位内固定后骨折畸形愈合和骨不愈合仍高达70%，尤其是根据AO/骨科创伤协会(AO/OTA)分类系统确定的毁损性和重型粉碎性C2和C3型pilon骨折在早期创伤后关节炎和骨不愈合方面存在风险。

鉴于胫距关节一期融合干骺端，骨缺损得到了即刻重建，一部分毁损性和重型粉碎性pilon骨折的病人可能获益。后路接骨板固定融合作为可行的保肢手术，对不可重建性pilon骨折的病人，提倡应用后路接骨板固定融合治疗。该手术干骺端骨缺损能够一期重建，手术入路避免了踝前周围部分软组织的损伤。据我们所知，应用后路接骨板固定胫距关节融合一期治疗重型pilon骨折，其长期功能结果在文献中还没有报告。

本研究的目的是评估应用后路接骨板固定一期胫距关节融合和干骺端重建治疗AO/OTA分型C2和C3型pilon复杂骨折的功能结果。我们的假设是这种治疗方法与并发症低、愈合率高和功能结果满意相关。

资料和方法

病人

本研究得到医院审查委员会的同意。检索电子管理数据库，应用修订第九版国际疾病分类 (ICD-9) 编码，确定自1992年1月到2007年12月期间治疗的所有胫骨穹窿骨折的病人。以“接骨板”和“融合”为主题词检索这些病人的资料，确定所有行后路接骨板一期关节融合的AO/OTA分型的 C2和C3型pilon骨折病人。一期融合定义为原发损伤后30天内进行的胫距关节融合。本研究中排除了没有应用后路接骨板固定治疗或在原发损伤后30天以上进行的踝关节融合的病人。

手术方法

治疗医生(G.S.G.)根据病人本身的基本情况，告知病人或家庭成员确定pilon骨折行一期关节融合或切开复位内固定的指证。小部分可供选择的pilon骨折(AO/OTA分型 C2和C3型)伴有大范围粉碎和胫骨远端干骺端软骨压缩明显的病人符合指证。所有病人术前CT扫描，胫骨穹窿的关节面压缩面积大于50%。每例病例压缩的关节骨块粉碎严重，创伤骨科医生认为不可重建。从原发损伤到确定手术的平均时间22天(13天至30天不等)。自1998年以后，我们进行了临时跨踝关节外固定架和软组织肿胀消退后进行确切固定的分期治疗方案。1998年以前，应用夹板固定至软组织损伤能允许手术切开。关节融合时，由治疗医生判断病人后侧软组织皮肤皱纹试验阳性，而且先前的骨折水疱重新长出上皮，以确保切口安全。

按先前描述的方法进行关节融合术。病人采取俯卧位进行手术。沿跟腱外侧取纵行切口。切开跟腱旁组织显露跟腱。阶梯型切开跟腱远端部分，然后向近端牵引。确定后部深层肌肉群的筋膜并予以切开。从胫骨外侧缘提起屈踇长肌腱并向内侧牵拉，保护胫神经。腓骨肌腱牵向外侧。骨膜下显露胫骨远端。切开后踝关节囊以显露胫骨和距骨关节面，从距骨和胫骨穹窿部切除剩余的关节软骨。应用髂后棘骨移植以填充胫骨干骺端空腔和胫距关节。

从距骨后方至距骨颈应用95°接骨板(辛尼斯，西切斯特，宾夕法尼亚州)固定。术中透视评估踝关节力线。应用距骨和胫骨干的力线判断融合位置。距骨相对于胫骨的最佳手术位置包括外翻5°、外旋5°和距骨轻度后移。恰当的力线确定后将骨移植入裸露的关节间隙和胫骨远端。接骨板的近端固定干骺端骨折。应用关节张力装置对骨折端和融合部位进行加压。分层缝合深筋膜和修复阶梯型切开的跟腱。

术后即刻应用夹板固定近2周，避免病人下肢负重，即时开始髋膝关节活动锻炼。通常2周拆线，病人更换非负重短腿石膏。病人术后共计近6周不能负重。术后6至12周病人在短腿石膏内穿底弧形突出的鞋或踝关节活动控制(CAM)步行靴避免负重。12周后病人去除石膏穿正常鞋。另外，强化主动和被动活动的物理治疗以加强临近足关节的功能锻炼和加强肌力的练习。病人选择正规的物理治疗或家庭锻炼项目。

结果评价

从病人记录提取病人的统计资料，包括年龄、性别、受伤机制、骨折类型、开放性或闭合性骨折、吸烟量和相关的伴发疾病。另外，记录的手术资料，譬如临时外固定架的应用和从开始受伤至融和手术的时间。骨折类型根据AO/OTA分类系统进行分类。根据Gustilo和Anderson分类系统对开放骨折进行分类。

从治疗记录中和至少2年随访的最后一次随访时收集结果。由独立的非手术团队的调查者进行资料收集和分析。独立行走定义为在没有辅助装置的帮助下能够行走。记录常规应用的改造鞋，譬如底弧形突出的鞋。功能结果应用有效和广泛运用的含36个项目的健康调查表(SF-36)计算，以评价与健康相关的生活质量。

记录最后随访时的非负重踝关节前后位、侧位和踝穴位的影像学结果。所有X光片由独立的放射学医生来评价，内容包括临近关节的创伤后关节炎、力线和胫距关节及干骺端愈合的影像。力线由胫骨穹窿的软骨下线和胫骨干的轴线之间的夹角来测量。任何外翻、内翻、前屈和反屈畸形超过5°记录为畸形愈合。

统计学方法

对包括频率、百分率的分类变量和连续性变量的集中趋势(平均数，中位数)、离散度(标准差、四分位差)的描述性资料进行统计学处理。根据SF-36指南10对SF-36量表进行评分。分项评分为0-100分，100分表示最好的健康水平。我们也把SF-36的8个分项评分转换为身体和精神成分的总分，为0-100分。

资金来源

本研究没有外部资金资助。

结果

本研究包括男16例，女4例(表I)。病人平均年龄39岁(17-81)。均为高能量损伤。16例AO/OTA分型 C3型骨折，其余4例为C2型骨折。根据Gustilo和Anderson分类，5例开放性骨折，为I型-III-B型，其余15例为闭合性骨折。从X片和CT扫描测量干骺端分离移位平均57mm。所有病人均应用髂骨自体移植以填充胫距关节和干骺端的缺损，5例额外取腓骨局部骨移植，4例额外加异体骨移植。16例病人融合术前行临时外固定或分期手术。1998年前的4例病人开始应用夹板固定直至软组织肿胀减轻，剩余16例行临时外固定，其中5例同时行腓骨骨折固定，另有2例在行胫距关节融合术时进行了腓骨固定。开放性骨折根据损伤类型进行治疗，I型和II型开放性骨折接受第一代头孢类抗生素治疗48小时，III型开放性骨折另加庆大霉素延长至72小时。需要多次冲洗和清创手术的病人在伤口闭合或软组织覆盖后24小时应用抗生素。所有病人手术切口愈合而不需要额外手术处理。

手术并发症包括需要抗凝药物治疗的深静脉血栓形成1例，手术切口周围并发蜂窝组织炎1例，经局部切口处理和抗生素治疗，1例螺钉外露需要去除，术后两腿不等长2cm以上1例，需要穿增高鞋。本组无一例出现畸形愈合的临床或放射学征象。1例并发症状性无菌性骨不愈合，经过翻修手术包括接骨板去除、植骨和环形外固定架治疗，病人胫距关节融合和胫骨远干骺端愈合。

本研究纳入20例病人，17例(85%)完成了SF-36表格调查。死亡2例，1例居住地不详。从手术到完成SF-36调查的平均时间是7.2年(2-13年)。SF-36评分的平均数和标准差见列表II。SF-36的分项评分也和高能量pilon骨折切开复位内固定的既往文献报告数据结果相比较。这些既往数据包含在表II和图1中。

影像学融合和胫骨干骺端骨折愈合平均132天(见附录)。1例并发症状性无菌性骨不愈合，应用环形外固定架成功治愈，从第一次融合手术到关节融合达435天。从分析中剔除本例病人，骨折愈合平均时间121天，5例病人提示早期距下关节炎征象。

在最后随访时所有病人可不用手杖、拐杖或助行器行走，3例(18%)病人需要在正常鞋底加弧形突出的鞋底，1例病人为了舒适需要足踝矫形器，1例因术后腿不等长需穿增高鞋，1例需要特制矫形鞋。

↑ 表 I

↑ 表 II

讨论

高能量pilon骨折的处理仍具挑战性。最近研究表明高能量pilon骨折如果以分期形式行正规的切开复位内固定术治疗是安全的。然而，多中心的试验数据表明高能量pilon骨折病人的长期功能恢复仍然较差。Pollak等研究显示高能量pilon骨折病人的SF-36评分低于普通人群，也比骨盆骨折、糖尿病、急性心肌梗死和获得性免疫缺陷综合症病人的SF-36评分低。而且，Harris等发现经切开复位内固定pilon骨折31%的病人和69%的病人经有限切开关节复位和环形外固定架并发创伤后关节炎，尤其是AO/OTA分型C型pilon骨折并发创伤后关节炎的风险似乎更高。另外，关节面和干骺端的畸形愈合可残留很多问题。近来CT扫描评估提示即使由富有经验的医生手术，高能量pilon骨折切开复位术后畸形愈合仍高达70%。

Sanders IV型跟骨骨折一期距下关节融合是一种可供选择的治疗方法。另外，Lisfranc损伤行切开复位内固定术和一期关节融合对比的前瞻性随机临床研究结果，提示行一期关节融合病人的功能恢复改善。骨科医生如果判断高能量重型粉碎性pilon骨折不可重建，我们建议应该行一期踝关节融合。在我们繁忙的I级创伤中心，进行这种手术每年一次，这就提示具有指征的病人不常见。在我们医院能够符合这种手术的可供选择的，被我们定义为“差之又差”的高能量重型粉碎性pilon骨折病人仅仅为一小部分。

与高能量pilon骨折行切开复位内固定的结果比较，我们的病人组达到了有利的结果，如表II和图I所示，后路接骨板一期融合的功能结果在一些分项评分似乎可与高能量pilon骨折行切开复位内固定 相媲美。8项SF-36分项评分中有3项相等或一期融合组更高，包括一般健康、生活能力和心理健康，而剩余的5分项评分在切开复位内固定组较高。因此而论，明确指出先前由Pollak等报告的SF-36数据是来自于AO/OTA分型的B型和C型骨折是非常重要的，而纳入本研究的病人唯独是关节重型损伤被认为是不可重建的C型骨折，即使如此， SF-36分项的评分明显类似。我们的研究的结果不仅强调了接骨板一期融合的可行性，而且也表明了只要可行应该努力尝试进行切开解剖复位和内固定。就功能状态而言，本组达到了良好结果，我们相信要进一步支持该手术的可行性。本研究组所有病人行走不需手杖、拐杖或助行器。我们观察到本研究组没有发生切口并发症，而发表的文献报告称pilon骨折术后深部感染率为0%到37%不等。我们相信切口并发症相对低可以由本研究应用的手术入路来解释。高能量pilon骨折常和典型的踝关节前方周围软组织损伤相关，应用后方入路避免了手术切口经踝关节前方的损伤区，有足够的软组织覆盖而切口达到恰当的闭合。

当进行踝关节融合时也必须考虑这一手术潜在的长期结果。踝关节融合可能并发足临近关节的关节炎。经过长达22年的随访研究，Coester等报告行踝关节融合的病人在足临近关节出现明显的关节炎的放射学征象，而且这些放射学结果也提示与临床症状有关。该作者提出胫距关节融合导致了足临近关节的应力增加和负荷异常，可能触发了后续的关节炎的发生。因此，在行胫距关节融合时要经过深思熟虑，必须重视可能并发的临近关节的关节炎的可能性。

我们的研究同时具有优势和局限性。主要局限是20例病人样本量相对较小。然而，高能量pilon骨折后路接骨板一期融合在我们研究所不常施行，在全部pilon骨折中仅有少部分选用这一手术。因此，收集大量的这类病人似乎具有挑战性。另外的缺陷是缺乏标准化的治疗方案，一期融合的指证是由资深作者(G.S.G.)认为损伤不可重建而确定。切开复位内固定或行一期融合的确定是根据个体化考虑，粉碎骨折块的面积和程度、骨缺损的面积和程度及关节压缩的程度。本研究的主要优点包括经过2年以上的随访，对结果进行了全面评价，我们也能对病人进行了近乎全部的随访。我们承认我们的研究没有提供pilon骨折特异性的结果评分。然而，所有病人应用SF-36进行了评价，它是标准化的结果，允许和其他病人群进行比较。因此，我们提出本研究记录的结果是有根据的，手术的治疗结果具有代表性。

综上所述，我们提出应用后路接骨板一期融合治疗少部分高能量重型粉碎性pilon骨折是安全可靠的方法。指证应该限制在不可重建性的pilon骨折，要考虑合并的软组织损伤和关节压缩及骨缺损的程度。这种方法能够进行恰当的软组织处理、重建干骺端的骨缺损及胫距关节的可靠融合。

附录

显示踝关节前后位、踝穴位和侧位的术前X光片；显示重型粉碎性关节压缩性pilon骨折的CT扫描；随访5.5年的牢固胫距关节融合的术后X光片，在线版本作为本文补充资料均可在jbjs.org.网站获取。

(选自JBJS,2014，96-A, e91(1-6))

全文刊登于《骨科动态》2016年第3期