目录

第一部分：既往史

第二部分：二次入院病例资料

第三部分：术前准备计划

第四部分：文献记录

第五部分：治疗过程

第六部分：总结

语音点评：北京大学人民医院-付中国教授（骨科在线创伤主编）

文字短评：武汉协和医院-叶哲伟教授（骨科在线创伤副主编）、叶树楠教授

第一次手术术中无透视或者不仔细，造成病人长期的痛苦。第二次手术没有看到片子无法评论。现在病人明显是假体周围感染，鉴于术后11年，血源性感染可能性更大。病人假体周围骨溶解和肩关节脱位既有感染的因素，也有长期磨损的因素，具体只有详细询问病史才能明确。一期翻修只有查出明确病原菌和敏感抗生素的情况下才可行，否则都应该一期清创抗生素骨水泥况置，二期翻修。肱骨缺损问题不大可以通过使用加长柄假体。关键问题在于肩胛盂骨缺损，由于肩袖已经瘢痕化，肩胛盂磨损严重，使用半肩置换术后假体位置必将同以前一样出于脱位位置。而使用全肩置换，肩胛盂缺损无法固定假体。反式肩关节虽然可以防止脱位，但是关键问题也是肩胛盂部件无法固定。可以预见术后病人肩关节功能不会太好，需要降低病人期望值。

第一部分：既往史

患者，女性，49岁，11年前因车祸致肱骨近端粉碎骨折（推测为NeerⅣ部分---骨折合并脱位），主管医师行急诊手术治疗（患者BMI>28)；

患者术后未行及时拍片，2周后第一次拍片发现肱骨头脱位依然存在，出现纠纷；一月后，请外地专家行二次手术，半肩置换。

因患者拍片资料丢失，仅能根据现存原手术记录及患者口述进行绘图重建

问题解析：第一次手术中存在的问题

1.肱骨近端骨折草率急诊手术（在没有进行有效的骨折评估、病人一般情况评估下）

2.术者对肩关节手术的并不熟悉（显微外科医生）

3.对合并脱位的肱骨近端骨折未行关节囊显露，仅凭关节囊外结构草率进行固定

4.术中影像监视条件不足，勉强看见图像

5.术后未行及时拍片复查

6.术后2周发现后对肱骨头坏死预见不足

第二部分：二次入院病例资料

患者主诉：行右肩关节置换术后11年，发现腋窝红肿疼痛2月入院。

专科检查：痛苦面容，右肩被动体位；

位于右肩前方见陈旧性手术切口；

切口位于腋前线处局部皮肤红肿，皮温高于左侧，并可见窦道形成，有少许淡黄色分泌物溢出。

体格检查：

触诊：肩关节饱满，僵硬，位于肩峰及三角肌外侧压痛明显。以切口周围疼痛最为剧烈。

关节活动：

主动上举30°被动上举30°

主动外旋10°外展20°

主动内旋拇指尖位于骶尾部水平

主动内收30°

二次入院时情况

抗生素使用2周，局部换药后

二次入院核磁检查

二次入院时X线检查

提出问题?

1.松动？感染？松动+感染？

2.返修？还是局部换药？全身使用抗生素？

3.一期返修+肩关节置换？

4.一期旷置+二期肩关节置？

5.一期旷置+二期反肩置换？

越来越多的证据表明：许多过去被认为无菌性松动的病人，其实是低毒感染。

第三部分：术前准备计划

1.影像重现

2.关键部分

3.场景模拟

目标：病灶清除；松动假体去除；旷置，占位；为二次返修做准备

第四部分：文献回顾

—、分型和诊断

1.Gustilo分型

Ⅰ返修手术时细菌培养阳性

Ⅱ假体置换术后30天内急性感染

Ⅲ急性血源性感染

Ⅳ慢性感染

 2.一般情况

疼痛：夜间持续性疼痛（松动：活动疼痛）

关节僵硬感

浅表伤口渗出

3.实验室检查

C反应蛋白

ESR

wBC但都不具备特异性

目前尚无较好的研究指标预见

     4.其他检查

X片：假体周围透亮带；骨溶解；骨膜新骨形成。铟白细胞骨扫描（更为精确）

透视下肩关节穿刺，避开有蜂窝织炎的部位。穿刺前停用抗生素2周

痤疮丙酸杆菌——肩关节感染最为常见细菌（7天培养）

培养阴性术中应再次取组织活检

未来：聚合酶链反应和超声技术

二、治疗

1.抗生素抑制：长期（目前没有相关文献明确；不能采取手术的病人）、清创、关节切除成型术一期或二期假体置换

2.清创：早期（2型）和急性感染（3型）而假体固定良好的病人。

    抗生素敏感、假体固定良好、没有窦道

    清除炎性组织，彻底冲洗。

    PICC6周使用抗生素

3.关节切除成型术：

    明显软组织和骨缺损的病人，合并其他疾病不宜多次承受手术病人；

    抗生素使用6-8周

4.关节融合

    年轻活跃需肩关节有较好功能的病人。

    肩袖和三角肌功能缺失。

参考文献：Reproduced with permission from Sperling JW,Kozak TKW,Hanssen AD,Cofield RH:

Infection after shoulder arthroplasty.Clin Orthop Relat Res206-216,2011

三.再次植入假体

1.一期还是二期有争议

第五部分：治疗过程

窦道周围见明显分泌物约10毫升

困难重重：

1、广泛粘连，解剖层次不清

2、广泛点状出血灶

3、分不清间隙

4、盂肱关节正常结构位置改变，关节囊瘢痕挛缩替代

5、屈曲外旋看不见关节间隙活动

手术过程：

1.从近端关节前外侧逐步下行，切除瘢痕

2.用食指逐步探查

3.以骨面硬质感为基准从中央部位向两侧分离

4.骨撬，骨膜剥离器协助分离内外侧间隙

5.以缺损处为中心向四周扩大显露

咬出增生骨痂及清理瘢痕组织后显露出原肩袖缝线，杂乱，完整，表面见有脓性组织

瘢痕发硬，变性，周围包裹纤维软骨痂

由于解剖结构紊乱，头静脉已消失。旋肱后动脉，弓状动脉剥离时出血，位于外侧转弯处，行填塞止血。

显露出肱骨头假体柄处

开始向内上扩大显露

注意事项：  肱骨头内移至喙突处，位于后内侧下方已有骨桥连接

        特别小心腋鞘及臂丛神经

      提示无法顺利脱位！！！

小心咬出间隙后，牵引肘关节前屈肩关节后伸外旋，拉钩撬拨脱位！！

关节盂正常结构消失，至喙突偏内侧部位，上方紧贴肩峰下，仍然有骨质可用！

咬除连接骨桥，清理髓腔，恢复活动度

安尔碘溶液反复冲洗1000毫升，浸泡！！！

1.关节盂正常结构消失，前倾增大。

2.紧贴喙突内侧

3.骨质菲薄

4.特别小心肌皮神经及腋鞘

骨质疏松明显，皮质成虫蚀样改变，外侧缺损。

1.抗生素骨水泥占位器植入

2.不锈钢克氏针+抗生素骨水泥

3.柄部没有骨水泥，利于引流，头部较原有假体头部偏大，减少挛缩，占位关节腔，颈干角及后倾维持

4.用肌腱缝线固定减少排斥

5.后内侧结构尽量不去干扰，防止出现神经血管损伤。

术后X线

第六部分：手术总结

1.肱骨近端骨折要仔细分析认识（第一次失败手术），内固定手术要做到准备充分。

2.对于年轻患者，早期半肩置换使用寿命较短，早期出现松动较大。

3.半肩置换对肩袖的处理尤为重要

4.假体感染应该高度重视早期积极处理

5.二次返修术前必须明确感染控制情况和软组织骨量条件，否则行旷置。

6.返修术前准备必须充分，尽量做到心中有数

7.由于软组织广泛粘连，病灶炎症反应，需要术中精细操作

8.对已经预见到可能神经血管损伤尽量使用钝性分离，远离危险截面

9.术中脉冲冲洗要足量，络合碘浸泡

10.旷置要充分，要留下充分的空间有利引流

11.骨水泥间置器尽量使用抗生素

12.骨水泥头较原有假体略大，充分占位

13.要尽量保证骨水泥界面的光滑和平整

14.对于少量的骨水泥残存在不影响大局情况下可以减少不必要的骨质破坏

15.术中出血必须足量估计及准备

16.术后继续使用抗感染治疗敏感、足量、长疗程。