任何外科操作都必须采用最精准的手术技术，最大程度“保护”组织，成功的显微手术技术可以做到相对不出血，必须遵循该项基本原则。我们建议可将手术过程划分为两大部分：（1）显露；（2）椎管内操作。下面也将围绕这二个手术阶段进行介绍。

椎管外的手术操作—显露

操作速度与软组织牵开是这一手术阶段止血的要点。术者应在短时间内迅速完成皮肤、筋膜的切开以及肌肉的骨膜下剥离，并将其牢靠的牵开，同样，肌肉骨膜下剥离后也应该即刻使用自动拉钩稳妥地牵开椎旁肌肉。加快操作速度并迅速将切开组织牵开，可以将出血降到最低，这其实上是最原始止血技术——直接压迫法的体现。我们通常在完成显露并放好牵开器之后再移入手术显微镜。

电凝

在显露的过程中如果出现出血，常用的有单极电凝（最常用）或双极电凝两种。双极电凝是硬膜外间隙进行止血的可行方法。

电凝

双极电凝镊应细心将其保持干净，这样才能发挥正常功能。使用时双极电凝镊尖及附近的组织应进行冲洗保持其湿润，这样电凝效果最佳。硬膜外静脉丛开始显露时动作要轻柔，需要时应使用钝头的双极电凝镊，设在较低电压条件下将其电凝。

只对那些影响充分显露的硬膜外静脉丛进行电凝，其余的静脉丛-脂肪结构应保留完整以便将术后纤维化减少到最小程度。硬膜囊、神经根上被覆的静脉结构很少需要进行电凝。

电凝效果展示

如有必要，操作则需特别小心，不要损伤深面的神经结构和/或神经根袖附近的硬膜，这些结构的损伤会加重神经根的受压。如果患者既往有手术史，硬膜外有大量富含毛细血管的纤维疤痕组织，使用双极电凝很容易控制出血。

清楚关节突关节周围动脉的走行，在引起该血管出血之前避开或将其电凝，是控制术中出血的重要部分。

图1 A：每个腰椎节段都有自主动脉发出的一对腰节段动脉供血（箭头），但L5的节段血管由髂腰动脉发出。B：成对动脉（箭头）向后走行供应椎管及椎旁肌。

在椎间孔处腰动脉发出3条终末支：

（a）前支，经横突前面、腰方肌表面走行至前腹壁；

（b）中支(脊髓动脉)，进入椎间孔供应椎管壁及椎管内结构；

（c）后支(肌动脉)，向后走行至峡部外缘，就在其即将抵达峡部之前，后支发出了关节突关节支。

图2 A：节段动脉（A）发出三个终末支，前支（B）、后支（C）及中间支（D）。B：中间支发出的终末支有：1、至神经根的分支；2、至后方硬膜及椎管的分支；3、至前方硬膜及椎管的分支。

后支紧邻峡部外缘这一位置关系是比较恒定的。显微手术暴露过程中如果需要显露峡部外缘，该血管需要电凝。后支到达峡部外缘以后，继续向后走行营养后方的椎旁肌。

图3 后支（肌肉支）穿出横突间韧带，正好位于峡部外缘及穿出神经根腋下。

椎管内操作步骤

如果你在对神经组织进行操作或处理椎管病变时，椎管内满是出血，这无疑是一场灾难。预防这种情况的第一步是在打开黄韧带进入椎管之前，确保所有出血已得到完全控制。

静脉出血是椎管内出血的主要来源。静脉系统中最麻烦的是椎管内前静脉，这些静脉较深、一般位于神经组织的腹侧，因此难以电凝止血且有损伤神经组织的风险。尽管有一些双极电凝使用技巧，但往往仍需采取其它方法来控制出血，比如吸引器、脑棉片等。

手术止血技巧

临床上，掌握一些必要的手术止血技巧，会使操作更加流畅。

(1) 牵开神经根可能会引起神经根或硬膜囊深面出血，这时用神经根拉钩向下轻施压力以压迫深面的硬膜外静脉丛，可暂时控制出血；

(2) 通常在椎间盘摘除术结束时，放开神经根和硬膜囊后可产生足够的压力压迫静脉丛进一步止血，这种情况下没必要使用双极电凝烧灼血管止血；

(3) 如果硬膜外出血难以控制且椎间盘突出较大，此时可以先细心地摘除破裂椎间盘，椎间盘摘除后静脉系统压力降低，此时往往能减少出血；

(4) 有时却可出现正好相反的情况：解除神经根或者硬膜囊压迫后，反而出现明显的硬膜外出血，遇到这种情况时可用棉片填入硬膜外间隙以压迫静脉丛止血，但操作时一定要小心，不要损伤神经组织；

(5) 如果硬膜外出血顽固不止，手术医生应该想到是否有腹压过高、膀胱充盈等引起静脉丛压力增高；

硬膜外间隙及椎旁肌应认真止血，其有助于降低术后疼痛、肌肉痉挛并减小硬膜外间隙纤维化的可能。关闭切口前，先减少腰椎屈曲度对止血有一定帮助，它可以使椎板间隙变窄、促进难以抵达的硬膜外静脉丛的止血。

化学制剂止血

随着医学的发展，一些化学制剂目前已被研发出来，可用于控制出血，不需要结扎血管，最常用的三种是带或不带凝血酶的明胶海绵、可吸收止血纱布和微纤维止血胶原。

(1) 明胶海绵

明胶与血液的接触可导致血小板凝聚，能够肿胀并对神经根施加压力，产生“机械填塞效应”。

(2) 可吸收止血纱布

可吸收止血纱布是一种用于体内止血用纱布。具有止血快速、吸收完全、效果可靠等优点。

(3) 微纤维止血胶原

本品为牛皮肤胶原蛋白提取物，具有强烈的亲水性，能够吸引血小板，加速凝血。

小结

显微手术中如出血持续不停或出血突然明显增加，要考虑以下几个原因：

（1）局部止血无效；

（2）局部并发症(大血管损伤)；

（3）输血（输入血制品中无血小板）

（4）诱发纤溶亢进（见于DIC）；

（5）未知的凝血功能障碍；

（6）败血症。显微手术中上述情况都比较罕见，但较大的腰椎手术中可能发生。

显微手术不是探查性手术。在切开皮肤之前必须有精确的手术方案。但如果术前无充分准备、术中无正确方法进行彻底止血的话，在血泊中任何精心的手术方案也会付之东流。

针对术中出血控制，我们分三部分内容，主要针对低血压麻醉、术中体位摆放及精细的手术操作进行分别论述，以期对医生的临床工作有所帮助。